急性硬脑膜下血肿的治疗

　　一、 急诊室的急救和诊断

　　1 急诊室的急救

　　包括保持呼吸道畅通,制止大出血, 纠正休克,心肺复苏,为后续治疗创造条件,避免“二重损伤”。此外急诊室的急救必须包括正确合并伤的诊治。

　　2 急诊室的诊断

　　包括两个方面:急性硬膜下血肿是复合性还是单纯性和合并性的诊断。急性硬膜下血肿的诊断须在最短的时间内明确,确定有无需要立即手术的指征。为伤员的伤情用GCS分类,决定是否收入院或留观察。

　　二、 正确、及时和合理的手术

　　1 手术指征:

　　一旦发现血肿有占位效应,应立即开颅手术,以免延误抢救时机,尤其是有脑疝形成的情况下更应尽一切努力缩短术前准备的时间。杨开勇等报道术前意识状态和瞳孔变化对治疗效果影响很大。

　　2 手术方式

　　常用为骨窗或骨瓣开颅术。多用于血肿定位明确的病人。颞肌下减压或去骨瓣减压术适用于伴有严重脑挫裂伤、脑水肿或并发脑肿胀的病人。

　　3 术中应针对不同情况恰当处理

　　①多发伤灶的处理:急性硬脑膜下血肿常见的出血来源是损伤的脑实质血管。脑损伤的范围明显影响治疗结果。受伤范围越大,伤灶越多,治疗效果越差。伴有多发性脑伤灶的急性硬膜下血肿清除后,可能因为颅内压力下降或血管性原因,而出现迟发性或多发性硬膜下或硬膜外血肿;如果挫碎组织没得到妥善处理,易发生术后创腔再出血。碎化脑组织特征是组织颜色呈暗灰色,吸除时不出血,质地松脆,易于吸除。如果存在双侧血肿,应根据临床症状和血肿体积综合考虑是否需要同时手术。若必须同时手术应先清除硬膜外血肿,后清除硬膜下血肿,这样既可尽快缓解颅内压,又能避免硬膜下血肿清除后颅内压力下降使硬膜外血肿体积增大而加重脑错位。若双侧均是硬膜下血肿,应先清除体积大造成中线移位者,以免加重脑移位。②内减压(或外减压)应充分:术中内减压不满意的常见原因是清除血肿后脑肿胀。血肿和脑伤灶位于优势半球或邻近重要功能区也常影响内减压。遇到这种情况,去骨瓣外减压不失为弥补手段,但效果较差,故术中应充分内减压。

　　4 重视术后处理

　　①及时发现和处理再出血。术后应密切监测意识状态和生命体征,当出现意识一度好转又转坏,或出现血压升高,脉搏减慢;瞳孔转为不等大,或由一侧散大变为双侧散大;引流液量很少或没有,分层或凝结时,应考虑颅内再出血,有条件者在快速静脉滴注甘露醇的同时,进行头部 CT扫描以明确诊断,无条件者立即开颅探查。②重视预防和控制并发症。急性硬脑膜下血肿清除后可能发生多种并发症, 其中发热、消化道出血和癫痫最为常见。

　　三、非手术治疗

　　如血肿量小,颅内压稍高,病人一般情况尚好,可暂时保守治疗,但要密切注意其意识状态、瞳孔、肢体功能的变化,并注意动态头颅CT监测,一旦加重即应手术治疗。但值得提出的是,保守治疗时脱水剂应用需要适量。本组病人有5例应用大剂量脱水剂后出现血肿量迅速增大,虽经手术治疗但仍留有不同程度伤残,值得注意。

（实习编辑：陈俊琦）