手术方法治疗下颈椎骨折脱位

　　颈椎骨折脱位常合并有脊髓损伤,颈髓损伤后治疗困难,医疗花费高,终身残疾率高,因此学者们在寻找各种治疗方法,以期能尽快减轻患者痛苦, 促进其神经功能恢复、提高生活质量,减少医疗花费。

　　1.　颈前路手术内固定

　　该入路适用于椎体爆裂骨折,颈椎间盘突出,脊髓前方存在血肿、骨片、碎裂组织等而后方无明显致压物者。其优点是能够直接解除来自前方的压迫,减压彻底,并能恢复前柱的高度,对不稳定的结构给予固定。缺点是小关节交锁较重或陈旧性骨折脱位难以复位时需将压迫硬膜囊的下位椎体行次全切除,形成槽式减压后植骨内固定,这种融合常常浪费一个运动节段,另外颈椎脱位后所形成的反曲畸形需要椎间撑开来恢复颈椎的生理曲度,后柱在没有骨性融合前是不稳定的, 只能依靠前柱椎间植骨和内固定钢板维持其稳定性, 因此术中注意尽可能椎间撑开,然后切取带三面皮质骨的髂骨块植骨或应用钛网植骨。本术式中小关节的复位技巧很重要,很多病例不能完全复位,本组成功率为60%。笔者认为如果存在脊髓挫伤水肿,进行槽式减压更有利于神经的恢复,刻意地要求复位会增加脊髓损伤的风险,另外对于陈旧性颈椎骨折脱位行前路减压植骨融合手术也是一种简便、实用的术式。

　　2.　颈后路复位侧块钢板内固定

　　该术式适应于颈椎体骨折较轻,脱位关节交锁明显,后方存在血肿或碎裂组织等致压物,脊髓前方没有明显致压物, 脊柱前柱结构没有明显破坏,伴有小关节脱位或半脱位或伴有脱位的椎板、椎弓根骨折等以中后柱损伤为主的患者。其优点是可以在直视下使小关节顺利复位,颈椎的正常序列恢复满意,创伤相对较小,出血少。缺点是椎体骨折或颈椎间盘损伤脱出时(脊髓前方存在的致压物)无法处理,术后须注意辅以有效外固定。本术式要求熟悉颈椎侧块及周围的解剖关系,熟练掌握侧块固定的置钉技术。本组应用侧块钢板行后路内固定14例,均达到良好的复位效果,随访未发现生理曲度丢失。

　　3.　前后联合手术

　　严重下颈椎骨折脱位,关节交锁,存在椎体的爆裂骨折及椎间盘破损、前后纵韧带破裂、血肿形成,颈椎生理曲度明显异常,脊髓前后均有致压物,出现钳夹样改变,这种损伤单纯行前方或后方入路难以达到椎管彻底减压。笔者应用颈椎前后联合入路手术治疗12例,所有患者的椎体复位、颈椎生理曲度恢复、椎间高度恢复均达到理想效果,随访未出现并发症,且神经功能恢复优于前两种方法。从临床疗效看,脊髓功能的恢复和改善除与脊髓损伤程度有关外,其关键还在于彻底减压,去除脊髓致压因素,为其功能恢复创造条件。颈椎损伤后采用前后联合减压内固定,无论在颈椎强度、抗扭转稳定性和承载能力方面都比其他术式的颈椎稳定性要强得多。因颈椎前后柱均予固定术后稳定性大大增强,便于患者早期坐起进行康复锻炼,防止截瘫后一系列并发症的出现,降低了护理难度,增加了患者的生存机会。缺点是手术时间延长,出血较多,创伤相对较一侧入路增大, 手术费用增高。因此在选择上患者必须是伤前伤后全身情况较好,能够耐受手术,且脊柱前后柱均有损伤,脊髓前后方均存在致压物者,必要时可先进行后(前)路手术,病情稳定后二期行前(后)路手术。

　　对于颈椎脊髓损伤的最佳治疗方案,普遍的观点是手术入路的选择应以能够直接解除来自前方或后方的压迫,并使不稳定的结构给予固定为原则[7]。手术的直接目的是恢复颈椎曲线,彻底解除椎管压迫,并使不稳定的颈椎即刻稳定。根据本组资料, 不管应用那种手术方法,只要术中固定牢固,术后辅以有效外固定,颈椎的即刻稳定性均能达到要求, 关键在于如何做到彻底减压并恢复脊柱的正常序列, 因此在治疗过程中选择哪种手术方法要严格掌握手术适应证,根据致压物的部位、小关节交锁情况、颈椎损伤程度、不稳定程度、受伤时间、自身的体质等选择手术方案。

（实习编辑：陈俊琦）