颈椎管狭窄的影像诊断

　　颈椎管狭窄是指颈脊髓或神经管通过的管腔变小。在我国，颈椎管狭窄较常见。有人统计，在脊髓型颈椎病患者中，40%-30%什有特发性椎管狭窄。临床土颈椎管狭窄分为特发性和棍合性两大类。混合性狭窄因退行性颈椎病所致:椎体后缘增生，小关节突及钩突增生肥大。后纵韧带骨化。黄韧带肥厚及椎体失稳。椎间盘膨出或痛出。其床症状绝大多数有脊髓症状，少数有神经根症状。脊髓症状以椎体束障碍最为常见和显著，表现为四肢或一侧肢体活动不灵，常以下肢为主，很少瘫痪。此外还有四肢肌膊反射亢进和病理反射阳性。感觉改变为四肢麻本、胀痛或酸沉感和以痛觉为主的始于颈胸段脊髓的传导束型或节段型感觉障碍，伸感觉障碍较轻。少数病历有尿急、尿不尽感、排尿困难以及大便秘结和呼吸困难。神经根症状表现为相应神经支配区的疼痛和麻术及头颈部活动障碍。特发性椎管狭窄则为原因不明的发育异常。在检查方法上，近年来X线平片测量对颈椎管狭窄症的诊断价值已得到广大学者的肯定，但由于X线采用焦片距不同以及测量的误差，不少学者测得的正常值也不相同。椎管造影虽对颈椎管狭窄症的诊断较为可靠，但不易被患者接受。随着国内CT及MR扫描的广泛应用，以其较高的密度分辨力及精确的测量方法，使颈椎各横断面的骨性和软组织结构能够清晰显示及准确测量，MR托描不仅可以进行横断面扫描，同时可以进行矢状面，斜状面扫描和立体成像，为颈椎管狭窄的诊断提供了可靠的依据。

　　1. BOiiisen报告C4-C 5 正常颈椎矢状面直径平均为18.5mm(14.2-23mm) Hinck等(X线平片测量及观察。文献报告土要是对颈堆椎管矢状径的测量:1954年1962)报告C3-C5正常颈椎管矢状径直径为1 7 .0mm(13. 9-20. 3mm)，上述的焦片距离均为1 .5米。Moiel等(1970)测得正常颈椎管矢状面直径平均为17. 04-5mm，焦片距离为1.8米。Torg等测碍49名正常颈椎管欠状面直径为18. 88mm; Pavlov等测得74名工常颈椎管矢状面直径为18.03mm，朱键民等测得100名正常颈椎管矢状面直径平均为18,43士1. 42mm，焦片距离为 1 .8米。Wilkiason等(1969)测得所有颈、上肢疼痛和神经症状患者的颈椎管矢状面直径平均为16. 6mm; Epstein等 (1977)测得两组严重颈椎管狭窄患者颈椎管矢状面直径分别小于13mm和14mm; Kessler(1975)认为:顶椎管矢状面直径小于14m m诊断颈椎管狭窄才有意义。 X线平片还可显示颈椎椎体退行性变，颈椎体后缘骨质增生，小关节突肥大增生。后韧带骨化等，一般可采用正侧位片观察称测量，还可做正中矢状面体层摄影。

　　2.推管造影检查及诊断

　　椎管造影是诊断颈椎管狭窄症的可靠办法，通过造影可清楚显示狭窄部位、范围、程度，并可从正位、侧位及斜位多方位观察狭窄部位的情况。过去采用的油质碘剂在70年代初已停止使用，并开始使用非离子型水溶性造影剂一一甲泛影酞胺和万能泛影剂，一次用量8-10ml，一般采用腰穿途径，取头低足高30度位，此法较安全，且易被患者接受，操作较简便，但成功率较低，王仪生等报告12例经颈1一2侧方穿刺鞘内注射造影剂，成功率为100%，但此法要求技术熟练，较腰穿有较大危险性。一般在下列情况考虑使用颈穿造影:(1)严重驼背，估计头低位时造影剂不能通过“驼峰”进颈段髓腔。(2)颈段较直，无前弯。估计造影剂不能存留在颈段髓腔而进入颅内。(3)下颈部髓腔梗阻要了解以上情况(4)腰穿失败者。(5)下颈椎与上胸堆交界处因有肩部重叠，侧位投照常不满意，可选用斜位和游泳位。(6)在发生下部颈段髓腔梗阻时，减少颈椎的过伸程度即放低或撤除颈F垫枕。常可使造影剂通过，继续向上充盈。颈椎管造影X线征象主要有以下几个方面:(1)正位脊椎假性增宽及程度不等的横断型充盈缺损;(2)侧位硬膜囊前缘压迹，单发或多发;(3)造影剂油柱阻断;(4)神经鞘袖充盈缺损及局部硬膜囊压迹，CT检杳及诊断X线平片诊断颈椎管狭窄的价值有限，因为它对骨赘突出的方向、椎间盘是否突出、脊髓形态及受压情况以及黄韧带肥厚等均无法判断.CT平扫的优点就是可做颈椎横断面扫描，能清晰显示椎管的大小、形态及骨赘和椎间盘突入的位置方向。正常颈稚椎管呈圆钝的三角形;而椎管狭窄时，椎体后缘和钩突向后凸入椎管或见椎间盘向后膨出或突出，以及黄韧带肥厚或钙化，后韧带骨化均可使椎管变扁;双侧}hu0隐窝变尖细，使椎管有效矢状径变小，硬膜囊受压变形。CT扫描还可直接进行准确的椎管测量:Stanley等认为惟管矢状径小于lOmm为正常下限。多数国外学者认为颈椎管欠状径小于10或 11mm是椎管绝对狭窄，l 1r13mm为相对狭窄。曾幼鲁等建议以llmm为我国、人颈椎管止中矢状径的正常下限。 黄韧带肥厚的CT表现:目前未见有对正常黄韧带的测量报告根据我们观察，黄韧带的正常厚度一般不太于4 mmo 颈椎间盘突出CT表现:(1)向椎管内突入的软组织快影，多呈盘状或块状，密度与椎间盘一致，有时可见突出的间盘有不均匀斑片状骨化或钙化。(2)硬膜囊、脊髓和神经根鞘袖受压变形、移位，硬膜囊受压变形可呈扁平形、三角形、梭形或不规则形，严重受压变形可呈“新月形”。 脊髓造影后CT扫描(CTM)能较CT平扫更好地显示脊髓、蛛网膜下腔和神经根鞘袖，分辨累及椎管的椎间盘，黄韧带等。由于CT平扫已能解决大部分椎管狭窄的诊断，又因为CTM检查耗时、价格高、造影剂神经毒性作用，所以一般不需CTM，只有当CT平扫不能解决诊断时方考虑CTDR诊断。

　　3.磁共振成像(MRI)诊断

　　MRI没有辐射，软组织分辨能力高，具有真实感，是检查管狭窄的又一重要手段。缺点是价格昂贵。MR工和推管造影检查椎间盘病变和椎官狭窄症之诊断效果相差不著。MR1横断面像与CT扫描所见相同，亦司直接进行椎体径线测量。矢状面，冠状面图象直接纵向显示椎管全貌。 MRI表现:可显示椎间盘脱出或髓核脱出情况、骨质增生、后韧带骨化及黄韧带肥厚等，亦可见硬膜囊受压变形，小关节增生肥大、矢状像上椎问孔变小、狭窄，横切像上两侧侧隐窝狭窄、压迫神经根移位等。由于T2加权像上脑脊液的高信号.矢状像能清晰显示蛛网膜形态、大小，直接观察椎间盘纤维环膨出或突出及椎体骨赘、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚所至的椎管狭窄。

（实习编辑：陈俊琦）