颈椎管狭窄术后食管瘘治疗

　　1 病因

　　食管瘘在颈椎术后发生率较低,一旦发生,后果非常严重,病死率极高。其发生的原因考虑有以下几点:第一,显露颈椎时,因医生术中操作不熟练或不仔细造成食管壁的锐性损伤或电刀灼伤食管;第二,手术操作时牵拉食管造成损伤; 第三,颈椎拉钩边缘持续性压迫食管;第四,钢板等内固定物放置不当,内固定物逐渐松脱,或颈椎钢板较厚,边缘不光滑,顶压并在吞咽时与食管相摩擦,一段时间后导致食管壁坏死形成瘘口;第五,患者未遵医嘱,进食较硬食物,食物通过食管狭窄处时,磨损食管壁;第六,从食管的解剖结构上讲,食管没有浆膜层,后壁较薄且此处的食管肌层血供最差, 因而容易被损伤。Lanier’s三角由咽括约肌和C5,C6椎体水平的环咽肌组成,是颈段食管损伤最常见的部位。据报道约 50%的食管损伤发生于此。颈段食管紧贴椎前筋膜,可限制感染扩散。本例患者术中操作损伤的可能性最大:首先分离的时候,电刀或剪刀损伤食管,其次术中助手不熟练,导致拉钩下缘磨损食管壁,以及手术时间过长,自动拉钩长时间压迫食管壁,造成食管壁缺血坏死。

　　2.治疗

　　根据经验,部分瘘口较小、时间较短的食道瘘患者通过正确、积极的保守治疗多可自行愈合[5]。治疗原则有:禁食禁水,下胃管,可使用鼻饲饮食或静脉营养;拆除切口缝线或伤口切开引流,换药;全身支持治疗;静脉应用抗生素抗感染。通过上述方法食管瘘口多可逐渐愈合,但病程不一,一般愈合时间0.5~6个月不等,这与患者的体质、损伤机制及治疗情况有关。若使用上述治疗后瘘口无法自行愈合,伤口经过换药、炎症反应消退,可以行食道修补。本例患者食管漏出现在术后3 d,可能是由于此时炎性水肿减轻,症状得以显现。给予积极治疗:禁饮食,鼻饲营养,维持患者生命体征;漏口稀释碘伏冲洗通畅引流,每日3次;给予抗生素治疗。缩短治疗时间,减少并发症的发生。

　　3. 预防

　　防止颈椎前路手术后食管瘘最好的方法是术前严格选择手术时机及手术适应证,术中仔细解剖,任何操作均保证食管被轻柔地牵开,如果锐性损伤,修复即可,而电刀灼伤食管则损伤较为严重,食管处于长时间的牵拉压迫已经处于缺血状态,辅以电灼其结果是危险的,故术中应用双极电凝方法止血安全有效。拉钩:现在采用的是人力金属拉钩,注意在适当时机应放松,使食管结构恢复血供几分钟;如果采用自动牵开拉钩,则选用较柔软、绝缘碳素质或塑质的拉钩为易,防止中线侧食管及外侧神经血管鞘的电灼损伤。如果是复杂病例或二次手术,建议术前插入胃管以利于术中分辨, 术毕应逐层检查各结构,包括食管的侧面和两面,如出现问题应及时处理并于术后置胃管观察。

（实习编辑：陈俊琦）