外伤性颈椎脱位程度分型的探讨

　　外伤性颈椎脱位是常见的颈椎损伤之一,目前国内外文献对颈椎损伤分类方法较多,而将颈椎脱位单独分类的文献却不多,且存在以下问题:①全脱位与半脱位不分。如寰齿间隙(ADI)成人超过3mm,儿童超过5mm可诊断为寰枢关节脱位,而寰枢关节旋转性半脱位中的FieldingⅡ型、Ⅲ型 ADI均大于3mm,仍诊断为寰枢关节半脱位。②无明确的量化指标。如ADI的3~5mm之间和ADI大于10mm均称为寰枢关节脱位,但其病理改变却不大相同,前者可无任何脊髓受压症状,后者却可能瘫痪。③上下颈椎对应性不强,如上颈椎有寰枢关节旋转性半脱位,而下颈椎称为单侧关节突交锁;下颈椎有颈前半脱位,而上颈椎却无寰椎前半脱位之称。鉴于以上原因,作者提出一种新的分型方法,由于枕寰关节脱位的病人多在受伤当时或短期内死亡,故无分型之必要。故本文只对寰枢关节脱位和下颈椎脱位进行程度分型,简述如下。

　　一、 寰枢关节脱位

　　寰枢关节脱位分为直向脱位和旋转脱位两型,每一型中又分4~6个亚型。

　　1. 寰枢关节直向脱位 分为6个亚型。Ⅰ型:寰齿间隙 ADI(atlas-dens interval)在3~5mm之间(儿童在5~7mm之间)的寰椎直向前脱位。主要病理改变为单纯寰椎横韧带断裂。由于此平面脊髓有约1cm的缓冲间隙,故脊髓一般不会受压,临床一般无症状。Ⅱ型:寰齿间隙(ADI)在5~ 10mm之间的寰椎直向前脱位,其主要病理改变为除寰椎椎横韧带断裂外,尚有翼状韧带断裂,脊髓可能受压。Ⅲ 型:寰齿间隙(ADI)超过10mm的寰椎直向前脱位,主要病理改变为寰枢之间的一切韧带均断裂,脊髓必然受压。 Ⅳ型:不伴齿状突骨折的寰椎直向后脱位。其病理改变为寰椎前弓跨跃齿突尖向后移位,脊髓在寰椎前弓后缘与枕骨大孔后缘或枢椎椎板之间受卡压。Ⅴ型:伴齿状突骨折的寰椎前脱位,其病理改变为齿状突骨折近端处后方的脊髓有效间隙(space available for the spinal cord,简称SAC)减少, 脊髓易受压损伤,但较后脱位相对为轻。Ⅵ型:伴齿状突骨折的寰椎后脱位,其主要病理改变为齿状突骨折后其远折端向后移位,以致脊髓后方的有效间隙明显减少,相邻颈髓受压,病死率以及四肢瘫痪率较高。

　　2. 寰枢关节旋转脱位 按Fielding分型法〔9〕分为4个亚型。Ⅰ型:寰椎以齿状突为旋转轴心,一侧寰椎侧块向前旋转, 另一侧块向后旋转,寰椎横韧带完整,寰齿间隙(ADI)正常。Ⅱ型:寰椎横韧带破坏,以一侧寰枢椎间关节为旋转轴心,另一寰椎侧块向前旋转移位,ADI在3~5mm之间。Ⅲ型:为Ⅰ型的加重状态,寰椎双侧关节面均向前移位, 两侧移位程度不同,ADI大于5mm(图2Ⅲ)。Ⅳ型:为一侧寰椎侧块向后旋转移位,通常伴有齿状突骨折。

　　二、 下颈椎脱位

　　下颈椎脱位亦分为直向脱位和旋转脱位两型,每型又可分为4个亚型。

　　1. 下颈椎直向脱位 Ⅰ型:在屈曲暴力作用下,上位颈椎向前移位,双侧关节突尚未达到交锁或栖息状态(我们称之为嵌顿状态),即国内文献所谓的颈前半脱位。其病理改变为双侧关节突关节的半脱位,可伴有椎间盘及关节囊、韧带损伤而表现为椎体有少许移位,并可伴有脊髓、神经根的刺激症状或项痛。相当于Allen分类中的牵张屈曲型Ⅰ型,此型将有近 1/3~1/2撕裂韧带不愈合,易发生颈椎不稳。Ⅱ型: 在屈曲暴力作用下,上位颈椎向前移位,双侧上、下关节突形成顶对顶状态(栖息状态)或上(下)关节突骨折后形成的嵌插状态,其病理表现为椎体移位一般小于椎体矢状径的1/2,脊髓无明显损伤或只有部分损伤。Ⅲ型:在屈曲暴力作用下,上位颈椎向前移位,双侧下关节突超过下位颈椎的上关节突,形成背靠背状态(交锁状态),伴或不伴关节突骨折。相当于Allen分类中的牵张屈曲型Ⅲ度,其主要病理改变为椎体移位超过椎体矢状径的1/2,损伤单元的全部韧带,包括前纵、后纵、棘间韧带均撕裂,椎间盘亦破裂,可造成截瘫或神经根痛。Ⅳ型:下位颈椎向后直向脱位,其损伤机制往往为伸展暴力所至,其病理改变一般表现为脊髓中央管证候群, 即上肢重于下肢的四肢瘫痪,感觉分离等。

　　2. 下颈椎旋转脱位 Ⅰ型:单侧椎间关节的嵌顿状态。Ⅱ型:单侧椎间关节的栖息状态或嵌插状态。Ⅲ 型:单侧椎间关节的交锁状态,椎体移位约占椎体矢状径的 1/4,不超过1/3,通常无脊髓损伤,但有1/3的病人在脱位处有神经根受压。Ⅳ型:上位颈椎以一侧椎间关节为旋转轴心向后旋转,致另一侧椎间关节分离(图3Ⅷ)。本分型法的优点在于:①从分型可推知其受伤机制、移位方向及病理改变。如寰枢椎旋转脱位Ⅱ型,可推知其为旋转暴力所致,且ADI在5mm以内。②各亚型之间有明显的量化指标。如下颈椎直向脱位Ⅱ型即为双侧关节突的栖息或嵌插状态。③上下颈椎对应性强,便于理解和记忆。如上下颈椎的Ⅰ、 Ⅱ、Ⅲ型均为前直向(或旋转)脱位,且程度逐渐加重。Ⅳ型均为向后直向(或向后旋转)脱位,故作者认为具有一定的推广和应用价值。

（实习编辑：陈俊琦）