合并小关节绞锁的下颈椎脱位的手术治疗

　　1.MRI、三维CT在诊断下颈椎脱位合并小关节绞锁中的作用

　　颈椎小关节脱位常合并小关节绞锁和椎间盘损伤,急诊常规X线检查不易发现而影响治疗。 Kang认为,在复位前必须行MRI检查,以明确是否存在椎间盘损伤,否则在复位过程中损伤的椎间盘可能会对脊髓造成新的压迫而加重神经功能损害。MRI的应用使临床颈椎小关节脱位合并颈椎间盘损伤的发现率明显提高。Grant等将颈椎间盘损伤分为椎间盘突出和椎间盘破裂。压迫硬膜囊或神经根的颈椎间盘为突出的椎间盘,而且将颈椎间盘破裂定义为:MRIT2加权上,椎间隙增宽且呈高信号,但没有突向椎管的颈椎间盘。笔者利用MRI 技术发现患者存在椎间盘损伤,并在脱位的椎体后方发现因椎间盘损伤所致的血肿,MRI在发现软组织损伤中具有独到的作用。三维CT重建通过旋转和切割,能够多方位提供椎管内的立体图像,是X线片及CT扫描所无法达到的。

　　三维CT能显示脊柱的完整形态,对椎体前后和左右方向移位、上下关节突的绞锁,以及对后方侧块、椎板等骨折的诊断都具有重要价值。本组治疗的12例患者中, X线平片发现颈椎脱位后,经牵引却难以复位,采用三维CT检查发现8例有单侧小关节绞锁, 4例有双侧小关节绞锁。可见MRI、三维CT对下颈椎脱位合并椎间盘损伤和小关节绞锁的精确诊断具有重要意义,并对治疗方案选择具有重要指导作用。

　　2.小关节绞锁对下颈椎脱位治疗的影响

　　下颈椎脱位多是由屈曲或屈曲旋转暴力造成, 小关节脱位后,颈椎后部韧带及附件常发生断裂或骨折,前方椎体的脱位,可伴有椎间盘损伤。Rizzolo 等报告,颈椎过屈性损伤有约40%的病例发生椎间盘损伤,伴双侧小关节脱位者,椎间盘损伤高达 80%。损伤的椎间盘对脊髓的压迫与神经功能异常有关,牵引复位时,颈部常处于屈曲位,使髓核向椎管内进一步突出,加重对脊髓的压迫。若脱位同时伴有绞锁,在复位过程中要求跳跃的下关节突必须越过下位上关节突,才能复位,大重量牵引对脊髓及椎动脉的牵拉,具有加重神经症状的危险。复位后颈部保持后伸位,脊髓向前移位,加重压迫。

　　Doran等对13例单侧或双侧小关节绞锁的患者进行回顾性分析,证明伴有椎间盘破裂的颈椎脱位,进行闭合复位可能导致脊髓损伤加重和神经功能进一步缺失。若伴有椎间盘突出,在使用颅骨牵引进行单侧或双侧关节脱位复位时,也可能会加重神经损伤。若MRI证实有颈椎间盘突出,宜及时前路手术切除突出的颈椎间盘以达到减压的目的。虽然小关节脱位合并椎间盘突出在复位过程中或复位后引起神经功能恶化的发生率不是很高,但笔者认为应尽量减少或避免其发生,因为它会给患者带来灾难性的后果。

　　因此针对下颈椎脱位,应首先采用合适的影像学方法明确是否伴有椎间盘损伤和(或)小关节绞锁,然后选择合理的治疗方案。

　　3. 前路→后路→前路手术治疗难以复位合并小关节绞锁的下颈椎脱位的特点

　　以往文献报道治疗此类损伤的方法往往是颅骨牵引,但有些患者难以复位或牵引过程中出现神经症状,如单侧关节脱位很难通过骨牵引复位,虽可尝试用闭合复位来将绞锁的脱位关节解锁,但是其成功率低于50%,应行开放复位加颈椎融合。以往文献报道的手术方式主要是前后路手术分期完成或后路→前路手术Ⅰ期完成(先后路,再前路),即后路手术解除小关节绞锁,然后前路行自体髂骨植骨颈椎固定。笔者则选择前路→后路→前路手术Ⅰ期完成。在复位前施行前路减压,去除椎间盘组织或血肿;然后经后路解锁,融合、固定,再经前路植骨、固定。颈椎小关节脱位伴椎间盘损伤及前后纵韧带的损伤,颈椎极不稳定,Ⅰ期手术脊柱前后方稳定性重建符合脊柱的生物力学。因此,笔者采用的手术入路优于前后路手术分期完成;同时,在复位前施行前路减压,有效防止了损伤或突出的椎间盘组织或血肿在复位过程中对脊髓造成压迫,也优于后路→前路手术Ⅰ期完成。虽然手术中变换体位两次,只要仔细、认真,仍具有相当高的安全性。其优点如下: (1)前后路手术同时进行,避免了复位过程中由于椎间盘损伤可能造成的脊髓再损伤; (2)减压充分,前后路重建脊柱的稳定性,创造脊髓恢复的环境; (3)利于患者早期离床活动,早期功能锻炼,便于护理和康复; (4)缩短住院时间,减少二次手术所造成的不良后果。

（实习编辑：陈俊琦）