退变性关节病的康复治疗

　　据初步调查,我国骨关节炎发病率为3%,按12亿人口计算, 骨关节炎病人有3600万,是一种常见病、多发病。骨关节炎和骨关节病又称为软骨软化性关节病、退变性关节炎、肥大性关节炎, 发生于老年的特发性、慢性进行性疾病。其病理特点是局灶性关节软骨的退行性变,软骨下骨质硬化,边缘性骨软骨骨赘形成和关节畸形。临床表现为反复发作性疼痛,渗出性滑膜炎、关节僵硬和进行性活动受限。X线检查,关节间隙变窄,软骨下骨质致密增厚,软骨下囊肿和边缘性骨赘。退变过程先从关节软骨开始,由表层关节软骨改变进行性延及关节软骨全层。随生物化学的改变,出现对压力和张力承受能力降低, 大量纤维组织形成,深部劈开碎裂,最后软骨完全侵蚀,软骨下骨外露。与软骨表面早期改变的同时软骨下骨血管增多,血管深达钙化层,穿透病灶。由于关节软骨被侵蚀,软骨下板层骨及其相邻骨小梁增厚和变粗。

　　一、诊断

　　1.发病年龄多在中年以后,好发于负重大、活动多的关节, 如髋、膝、踝、颈椎、腰椎等关节。

　　2.发病缓慢,早期表现为关节疼痛和发僵,开始活动时较明显,活动后减轻,活动多时又加重,休息后症状缓解。疼痛随天气变化,由于低气压使滑膜腔加重而致疼痛明显加重。休息和放松后关节易发生僵硬尤以早晨最为明显。晚期疼痛持续,并可出现活动受限、关节积液、畸形和关节内游离体,但关节强直较少见。脊柱骨性关节炎局部疼痛和活动受限外,有时因骨赘压破神经根、脊髓而引起肢体感觉和运动障碍。

　　3.X线表现:关节间隙变窄,软骨下骨质致密,骨小梁断裂, 随之囊性变,关节囊性呈唇样骨质增生,有时可见关节内游离体。

　　二、康复医疗

　　1.保守治疗

　　(1)药物治疗①使用消炎止痛药,例如水杨酸制剂、镇痛药、非甾休抗炎药以及中成药。甾体类药物对于减轻局部炎症、止痛效果较好。但是,在疼痛缓解后活动增加反而会加重关节的机械性损伤,另外,较多地使用甾体类药物会产生库兴氏综合症、骨坏死等严重后果。②适度补钙。

　　(2)协调运动和休息之间的平衡。病变急性期应卧床休息减少活动,病变关节需短时间固定制动,要注意保持患肢的良好姿式位。除安静休息外,每日应进行单关节或多关节低强度的主动运动。目的是预防肌萎缩,改善和保持关节活动度。每日运动应达到患者能忍受的关节最大活动范围。局部固定的关节,则应采用肌肉等长收缩训练。随着病情改善,逐渐增加运动锻炼时间和强度。治疗性锻炼的原则是不应加重患者关节的损伤,运动强度和时间要根据具体病情决定。

　　(3)理疗①石蜡疗法。②水疗法:水温为39~40℃具有镇痛作用,包括热矿泉、药浴等。③低中频电疗法:具有明显的镇痛、促进血液循环作用。也可用于治疗废用性肌萎缩。④高频电疗法:超短波,采用微热量,能达到改善血液循环,解除肌痉挛,消除炎症。(4)辅助器具的作用为了预防骨关节进一步磨损及减少持重关节的负荷,可以选用辅助器具。常用的有:①手杖健侧拄拐杖,可明显减轻负荷效果。②腋杖能完全活动部分免于负荷。缺点是由于双手扶拐,日常生活不方便。③步行器适用于上肢肌力弱,躯干平衡不好的老年患者。④轮椅、矫正鞋等。

　　2.手术治疗

　　(1)手术治疗适应症为单关节进展性疾病、关节功能因疼痛而严重丧失、运动受限,关节畸形和关节内紊乱。

　　(2) 手术目的是减轻疼痛、改善关节功能、矫正畸形和对线不良、减少垂直负荷和剪力,消除腐蚀关节内病因。

　　(3)手术术式有:①关节扩创术适用于关节缘骨刺较大,关节内有游离体影响功能者。② 截骨术适用于关节畸形明显尚有部分关节面完好者。③关节融合术及人工关节置换术适用于疼痛严重,关节破坏广泛者。

　　3. 髋部骨关节炎除上述一般的保守治疗外,应早期牵伸髋部紧张肌肉,以达到维持良好的关节营养及髋部肌力。避免作过度的活动如摇摆, 长途步行等。慢性期患者可骑自行车。游泳是最好的全身锻炼,既可以活动髋关节,增强肌力,又能改善这些不适宜作其他体育活动的病人的全身状况。凡负重关节的肥胖者,减轻体重是一个重要措施。

　　4. 膝部骨关节炎除上述一般保守治疗外,应加股四头肌肌力训练和身体技巧的练习,以避免膝关节不必要用力。例如,从低的坐椅、便具站起来时会引起这种情况。开始时,作股四头肌等收缩练习,每日两次,每次练习强度和时间仅在患者疼痛忍受度内进行。练习时应处于最舒适体位,常以膝关节伸直为宜。不必另外作等张或等速练习。要注意下肢肢体不等长,至少要使短缩肢体的长度补偿 50%。髋、膝关节都应穿上良好的支持性护足,以减少关节的应力。可使用减震跟垫。足跟垫高以不超过2.5cm为宜。假如患者伴有髌骨软化症,足跟以不垫高为宜。

（实习编辑：陈俊琦）