颅骨缺损的部位和大小与神经症状的关系

　　颅骨缺损部分是由于开放性颅脑损伤或火器性穿通伤所致,部分是因手术减压或病颅骨切除而残留。近年来由于去大骨瓣减压救治不可逆脑水肿脑肿胀获得较好效果,由此造成的颅骨缺损所占的比例也随之增加。颅骨缺损可给患者带来一系列神经症状,如严重的头痛、眩晕、易疲劳、易激惹、记忆力下降、抑郁、对震动及声响耐受力下降等。有些病人症状随体位变化而加重。Yamaura和Makino将这一系列神经症状命名为颅骨缺损综合症。为明确患者的神经症状是否因颅骨缺损引起,庄会林等根据体位变化对神经症状的影响及修补前后症状的改变,将52例病人按颅骨缺损综合症病变的程度分为完全颅骨缺损综合症、部分颅骨缺损综合症、其他有症状者或无症状者三组。他们的研究结果表明,颅骨缺损的部位和大小的不同,所导致的颅骨缺损综合症病变程度不同:枕顶或额顶骨缺损病人的神经症状,多与骨缺损有关,颞或枕下骨缺损病人的神经症状多与骨缺损无关。枕顶和额顶之间以及颞和枕下之间的骨缺损导致的神经症状则差异不明显;≥ 6cm×8cm的骨缺损病人,其神经症状多为骨缺损所致,≤3cm×3cm的骨缺损病人的神经症状多与骨缺损无关,3cm×3cm6cm×8cm之间的骨缺损导致的神经症状则介于二者之间。

　　颅骨缺损如何导致病人一系列神经症状,我们认为有以下两方面的因素：

　　1.若颅骨缺损区缺少肥厚的肌肉或坚韧的纤维复合层保护,或骨缺损范围过大,以致缺损区皮瓣松弛,颅内容物可随体位的变化而经常移位。

　　2.大气压力可通过松弛的皮瓣作用于其下方的脑皮层,若骨缺损靠近硬脑膜窦,还可影响窦内的压力。二者通过影响颅内压生理平衡,导致脑功能的紊乱,从而引起临床神经症状。如在早期行颅骨修补,症状可望缓解或消失。随着颅骨缺损时间的延长,缺损区局部脑组织受损加重,患侧脑室也可逐渐变形扩张, 从而造成脑器质性损害。这可能是造成部分颅骨缺损综合症和完全颅骨缺损综合症不可逆转的一个原因。小儿骨缺损可随脑组织的发育而变大,突出的脑组织受损将更为严重,因而更应尽早修补。

　　Fodstad和Peter分别对颅骨缺损病人进行了 CSF动力学和脑血管储备能力及脑葡萄糖代谢方面的研究,发现骨缺损区皮瓣松弛的患者,CSF动力学都有不同程度的紊乱,脑血管储备能力下降,脑葡萄糖代谢减少,行颅骨修补术后,随着CSF动力学紊乱的纠正, 脑血管储备能力的恢复,脑葡萄糖代谢的增加,病人的神经症状可完全消失或部分改善。

　　综上所述,我们认为造成颅骨缺损病人神经症状的因素可分为两大部分:一部分确因颅骨缺损所致,且骨缺损的部位、大小是关键因素,如骨缺损位于枕顶或额顶,越靠近硬脑膜窦,缺损范围越大,则造成病人颅骨缺损综合症的程度越大,此类病人修补手术效果好, 骨缺损的时间过长可能是造成神经症状不可逆转的重要原因,因而应尽早修补。另一部分与原发疾病或手术操作有关,骨缺损多位于颞部或枕下,有肥厚的肌肉或筋膜覆盖,或缺损范围较小,缺损区形成坚韧的纤维复合层,从而起到原有颅骨的保护作用;此类病人神经症状与骨缺损无关,修补手术对改善症状意义不大,应积极治疗原发疾病或对症处理。

（实习编辑：陈俊琦）