额颞部脑挫裂伤导致精神异常

　　1. 发病率

　　颅脑损伤患者伤后除遗留神经功能津碍外，还会发生各种类型的精神失常，如人格改变，行为异常，跳狂和攻击性行为等，颅脑外伤性精神障碍的发生率因诊断标准的不同，国内外文献报道差异很大，可从1.3%-90%不等。我们知道，颅脑报伤引起或伴发的急性精神障碍包括脑震荡综合征、昏迷、谕妄和遗忘综合征，慢性精神障碍包括思维、情感、行为、人格方面的多种异常，如果将颅脑损伤后脑展荡综合征和脑展荡后综合征包括在内，脑外伤性精神津碍的发生率可达90%以上，但由于急性精神津碍在所有重型颅脑损伤患者普遍存在，住院病人烦脑伤后综合征也不可避免，因此实际上需要引起神经外科医师关注的急慢性精神病样精神异常应在10%以下，国外大宗病例统计认为精神分裂症样精神病的发生率为2.1%-2.6%左右;额叶损伤发生精神体碍的比例明显高于其他部位，尤其是双侧额叶损伤时发生精神异常的比率更高。

　　2. 病因及影响因素

　　颅脑外伤后精神异常通常是由于脑的器质性损伤引起，心因性精神障碍的发生率仅占0.2%，颅脑外伤后精神异常与脑损伤部位关系密切，由于大脑额叶、硕叶以及边缘系统与高级精神活动密切相关，故该部位的损伤容易引起精神障碍，一些文献报道颅脑外伤后精神异常的发生与否与脑外伤程度无关，但是Rapoport M等认为颅肋损伤后精神异常，特别是在认知和神经行为方面异常的严!程度和持续时间与烦脑报伤的严里程度是密切相关的。

　　3.额预部脑挫裂伤引起精神异常的特点

　　除了颅脑报伤的共有精神症状神经衰弱、失眠、记忆力减退、焦虑、恐怖、强迫症之外，领预部脑挫裂伤引起的精神异常又有其独特之处.根据脑损伤部位的不同可归纳为4类:①额叶前部损伤综合征额叶前部指的是额叶凸面三个额回前2/3,病人通常表现为精神抑郁和主动性缺乏，如在优势半球可伴有语言功能津碍。主要症状有:情绪低落思维迟级，缺乏预见性和灵活性，愚钝淡漠，少言寡语，无缘由欣快，小便失禁等等，有的有自杀倾向。本组有1例病人因经治医师未能充分认识病情并采取积极治疗而跳楼自杀身亡，Teasdale TW报道颅脑损伤病人自杀的发生率是正常人群的3-4倍，其中脑挫裂伤和脑出血病人自杀发生率明显高于其他类型的烦脑损伤，值得临床医师加以重视。②眼回损伤综合征:双侧额叶眼回损伤常发生于额叶底部对冲伤，主要表现为以澡狂为主的个性改变和社会行为失控;眼叶受伤的病例几乎都有噢球和嗅束报伤，因此多数病人有一侧或两侧的嗅觉丧失，这对诊断眼回损伤综合征是比较有价值的神经系统体征。③极硕叶底部损伤综合征:挫裂伤部位主要在顿、硕叶底面以及硕极等结构，可能伴随边缘系统报伤，因为本组中有2例经MRI检查发现有丘脑、纹状体、海马等处外伤性病变，表现为点状梗塞灶或软化灶。该部位损伤常表现为精神分裂症样精神病，可出现情感淡澳、病理性“情性”、幻觉和感知障碍、妄想、众痛等症状;如为左侧板颐叶挂伤常易引起严!语言和智能障碍。④撅硕叶广泛性挂裂伤综合征:病人可出现以上3个捺合征的所有症状，通常会表现为躁狂和抑郁双相性情感津碍，又称“雌郁症”，该病症以抑郁为主，躁狂症多为一过性或俩发性，本组发现以以抑郁为主的病人是以蹂狂为主者的3倍。

　　4.治疗

　　颅脑外伤性精神障碍的治疗原则上以对因和对症治疗并盆。!盛烦脑损伤患者伤后早期就可出现精神异常症状，甚至发生在ICU病房，患者尚处于生命危险期，所以神经外科医师应该掌握如何正确使用抗精神病药物治疗这类患者，特别是当这类患者处于神志不清状态伴发躁狂、躁动不安、攻击性行为时，应给予执精神病药物，以进免加重患者伤情，伤害他人或报坏医疗器材。临床治疗烦脑损伤患者并发膝狂、过度兴奋或攻击性行为的药物很多，主要有碳酸怪、跳胺咪嗦、丙戊酸、可乐定、B-受体阻滞剂等，其中以B-受体阻滞剂疗效最好。丙咪嗓具有提高心境，级解焦虑，增进食欲，改善睡眠的作用，是当前治疗抑郁症的首选药物，需要指出的是，以抑郁为主的双相性精神阵礴摇合用碘酸理，因为双相型病人用抗抑郁药后易转为轻度躁狂，碳酸铿既对抑郁有效，又可防止丙咪嗓诱发的躁狂。

　　5.预后

　　颅脑损伤后急性精神障碍如脑屁荡综合征、昏迷、诊妄和遗忘综合征通常会随着脑损伤的恢复而好转，一般在2周内明显改善，第4周末显著减轻，如无心理社会因素介入，3个月后可望消失;但是严重的精神津碍如思维、情感、行为、人格方面的精神异常有时会持续很久，Kersel DA等发现40%一74%的颅脑损伤病人伤后6个月仍有一定程度的精神异常，伤后1年症状明显改普，但是仍有31%-63%的病人留有症状。

　　总之，顿硕部翻挫裂伤可导致多种类型的精神异常，对这些精神降碍的治疗通常需要神经外科、神经内科、精神科、药剂科、护理等多学科专业人士以及患者家魔之间的通力合作，合理安排治疗方案和计划，才能达到德定精神症状，提商病人适应社会的能力的目的。

（实习编辑：陈俊琦）