综合治疗双额叶脑挫裂伤

　　1　双额叶脑挫裂伤的机制

　　双额叶脑挫裂伤多为前额接触力冲击伤及枕部着力的减速性对冲伤所致, 由于着力时头颅突然停止运动,脑组织在颅内相对运动,额极撞击颅前窝而致伤。因额骨眶板表面粗糙,易造成额叶底面因磨擦而损伤。前额叶底部血管受到大脑镰的卡压,致使患者出现严重的水肿,挫裂伤灶常集中在额极、额底,有时累及颞极。随着病情发展,可继发大面积脑水肿。有学者阐述对冲伤的损伤机制为对冲伤的损伤灶,属于继发性的外伤性血管麻痹性缺血灶,病灶的转归取决于血流动力学破坏程度、血管壁破坏的程度以及病灶的生化过程,且脑血液循环继发性改变决定疾病的严重性。双侧额叶挫伤脑组织都可能导致严重脑水肿或脑内血肿形成,使颅内压急剧上升,颅内压升高可降低脑灌注压,形成恶性循环, 导致中央疝形成,在轴向方向压迫脑干,造成中枢性呼吸循环衰竭,导致患者突然死亡。

　　2　双额叶脑挫裂伤的诊断

　　对于枕部着力,受伤当时有昏迷史的患者应引起重视。随着CT等检测技术的问世,双额叶脑挫裂伤病人的诊断并不困难。早期 CT扫描不仅可发现挫裂伤区点片状高密度出血灶和 (或)低密度水肿区,而且还能发现各脑室、脑池大小情况,但因左右半球均有颅内压增高,中线结构移位者不多见。因颅底伪影的影响,有时双额叶脑挫裂伤容易漏诊。阅片时应仔细观察脑室系统,环池是否受压、有无弥漫性脑肿胀,对枕骨骨折的患者亦应引起重视。

　　3　双额叶脑挫裂伤治疗方法

　　冲性双额叶脑挫裂伤是一种严重的脑损伤。由于其血肿小且位于所谓的功能“哑区”,部分患者早期意识障碍轻,无神经系统定位体征,往往给予保守治疗,但随后部分患者病情变化突然,发生脑疝或呼吸骤停,常因来不及抢救危及生命。故治疗不能以常规血肿及脑挫裂伤的手术指征来衡量,不应拘泥于从意识状态、血肿大小、中线移位程度来决定是否手术。本病保守治疗期间应加强甘露醇脱水治疗,密切注意病情变化。对有病情进展倾向者每日行CT检查1次或多次,积极采取相应治疗措施。

　　4　双额叶脑挫裂伤的手术时机

　　CT的复查为患者的诊治争取了时间,保守治疗过程中观察到GCS评分下降、瞳孔出现异常、复查CT显示脑室受压、基底池变小或消失则果断改行手术治疗。

　　5　双额叶脑挫裂伤方式

　　手术方式均行冠状开颅, 双侧去骨瓣减压,避免因单侧减压引起中线结构移位和镰下疝的发生。原因为手术一侧减压后填塞效应消除,两侧压力不平衡,血管及挫伤脑组织受牵拉移位。迟发性脑内血肿再手术,加重了患者的创伤,术后并发症多,预后差。手术以清除坏死脑组织及血肿为主,Yoon等[5]观察到损伤神经元培养液中有致损伤物质,加入正常神经元培养液中,可使正常神经元死亡增多。因此,对于挫伤、坏死脑组织尽量清除不能姑息,对额极尚未失活的脑组织尽可能保留以免术后发生明显的精神症状。

　　总之,双额叶脑挫裂伤患者应予以高度重视,切不可因其意识尚好,无明显神经系统定位体征而忽视,密切注意其意识、瞳孔、生命体征变化,动态观测颅脑 CT改变,综合考虑治疗方案,有手术指征时及时手术。

（实习编辑：陈俊琦）