弓形虫的感染途径和预防

　　弓形虫是一种广泛寄生于人和温血动物有核细胞内的机会致病原虫,在世界范围内广泛分布,引起人和动物弓形虫病。人类普遍易感,据估计全世界约有1/3的人感染弓形虫。我国1983~1986年进行全国弓形虫血清学普查,平均弓形虫阳性率为 5.169%(0.329%~11.793%)。先天性感染可引起失明、精神发育迟缓等严重疾病。艾滋病人、器官移植、接受化疗的肿瘤患者等获得性感染者,可导致死亡。本文对人类感染弓形虫的主要途径及其预防进行综述。

　　1　弓形虫的感染途径

　　(1)　先天性感染　正常女性在怀孕前4~6个月或更早时间感染弓形虫,可以获得终生的保护性免疫力。但是,孕前已经感染弓形虫、血清学试验阳性的、患有系统性红斑狼疮和艾滋病的孕妇仍然可以垂直传播给胎儿,造成胎儿的先天性感染。若女性在怀孕期间第1次感染弓形虫,因其对感染无保护性免疫力,弓形虫的速殖子可以随血流侵入胎盘导致胎儿感染,也可因胎儿摄入羊水而感染。怀孕本身也成为弓形虫感染的危险因素之一,胎儿在子宫内感染的风险随孕期增加而增大,但在怀孕早期感染的胎儿后果更严重。在怀孕早期(3~6个月) 的母婴传播感染,可以导致胎儿先天性弓形虫病、胎儿子宫内死亡和自发性流产。但在怀孕晚期感染通常无明显症状。在怀孕第3、6、9月时受到弓形虫感染,先天性弓形虫病的发病率分别为9%、27%、 59%;出现明显临床症状的发病率分别为77.8%、 15.6%、10.2%;围产期死亡和死产的发生率为 5.0%、2.0%、0%。

　　(2)　后天获得性感染

　　1)进食生的或未熟的肉类而感染　如果肉中的包囊未能杀死,人摄入以后发生感染,或在烹饪过程中因尝试肉味而感染。据估计,美国一半的弓形虫感染是由于进食生的或未熟的肉类造成的。在加工处理肉类过程中亦可获得感染,屠宰场工人、肉类加工人员等职业从业人员可因皮肤或黏膜损伤、误食而感染。在加工生肉后接着处理其他菜肴时,不洗手或不清洗厨房用品如砧板、菜刀、水池,造成食物之间交叉污染而感染。研究表明,在处理生肉后不经常清洗厨房用品和弓形虫感染具有相关性。

　　2)　食用生的或未熟的蛋类和奶制品而感染　弓形虫的速殖子已经在许多中间宿主的奶中发现, 包括绵羊、山羊和牛。Sacks等报道一个家庭24 名成员中有10人因喝生羊奶发生弓形虫病,而未喝生羊奶的14人弓形虫血清学试验为阴性。据报道, 阿拉伯联合酋长国小学生的弓形虫血清阳性率与喝生奶有相关性。迄今由喝奶引起的急性弓形虫病主要和喝生羊奶有关,但也不排除其他奶类的感染途径。在苏丹的骆驼中感染率高达67%,喝生骆驼奶可能是当地游牧民族感染弓形虫的主要途径;另有因母乳而致婴儿感染的报道。Avelino等报道,吃生的蛋类增加了孕妇感染弓形虫的风险。

　　3)　与家猫的密切接触而感染　猫感染后每天可排出1 000万个卵囊,持续10~20 d。卵囊在适宜温度和湿度环境中2~4 d即可发育为感染性卵囊。人因误食卵囊而感染或被猫咬伤通过滋养体感染。据调查,广西地区家中饲养猫者与不饲养猫者在弓形虫感染率上,差异有统计学意义,认为养猫和弓形虫感染有关。有清扫猫窝增加了弓形虫感染的风险(OR=5.9,P=0.007)的报道。曾有猫咬伤后发生3例弓形虫病的报道,认为这是弓形虫感染的新途径之一。

　　4)　通过密切接触家猫以外的其他弓形虫感染动物而感染　在动物饲养过程中,动物舔舐人的手和脸,或被动物咬伤都可能获得感染。另外,接触流产动物的胎盘、羊水及其他污染物可获得感染。据调查,兽医和饲养员的弓形虫阳性率分别为9.21% 和4.30%,兽医的弓形虫阳性率居调查的15种职业之首,饲养员的弓形虫阳性率也较其他较少与动物接触的职业高。

　　5)　实验室的工作人员在实验过程中获得弓形虫感染　实验室感染主要通过误食猫科动物粪便标本中孢子化的卵囊,或者通过皮肤和黏膜接触组织或液体培养物中的速殖子或缓殖子而感染。Her- waldt等收集了20世纪40~90年代的文献,其记录了47例实验室感染病例,分析表明可通过误食卵囊速殖子,侵入黏膜等途径感染,也有疑为通过气溶胶感染者。有学者认为所有弓形虫分离物(即使是动物试验无毒力的)都应视为病原。试验器材应该严格消毒。免疫低下的、弓形虫血清学阴性的孕妇或准备怀孕的女性工作人员都应该了解预防弓形虫感染的知识,并有不从事该项工作的自由。

　　6)　与土壤接触的活动时误食入泥土中的卵囊而感染,或加工或进食未清洗的卵囊污染的蔬菜而感染　卵囊被排出后可广泛分布于自然环境中,孢子化卵囊在潮湿泥土和沙中可以存活18个月并具有感染力。据研究,在美国从事密切接触土壤的职业者(如园艺、种植)弓形虫感染的风险增加。据调查发现,吃未清洗的蔬菜和水果是挪威孕妇弓形虫感染的主要原因,尽管蔬菜和水果被卵囊污染的机率很小,但经常吃未清洗的蔬菜和水果增加了弓形虫感染的机率。

　　7)　经器官、骨髓移植或输血感染　血清学阳性的供者提供血液、器官给血清学阴性的受者时,可以使受者感染,这是心脏、肝、肾等器官移植后发生弓形虫病的重要原因。受者潜在弓形虫感染的再活化是骨髓、造血干细胞移植后患弓形虫病的主要原因。Martino等报道,在欧洲15个移植中心的51例病人在同种异体干细胞移植后被诊断出弓形虫病,其中22名病人死于弓形虫病。虽然不常见,但弓形虫也可以经过输注全血或白细胞而使受血者感染。曾观察到小鼠腹水中的弓形虫在10% 红细胞悬液、血浆和血清中可存活5~6 w不等。

　　8)　经水源传播　人饮用卵囊污染的水或食用由这种水制作的冰淇淋等冷饮可受到感染。Benen- son等报道了第1例由水传播造成的弓形虫病爆发,在巴拿马丛林中训练的31名美国军人爆发弓形虫病,经过调查原因可能是附近溪流的饮用水被丛林猫排泄的卵囊污染所致。加拿大的一次弓形虫病爆发,110人被确诊为急性弓形虫病,最可能的原因是感染的猫科动物的粪便随雨水和径流污染了水库。这是第一次与市政供水系统有关的急性弓形虫病爆发病例报道。巴西曾爆发大规模弓形虫病,共有294人确诊,可疑污染储水池的水样过滤后进行 PCR试验检出刚地弓形虫SAG2片段,并在水源地附近发现猫。在疾病爆发高峰期的发病病人都饮用了该储水池供应的水或吃由这种水制作的冰淇淋等冷饮。水生哺乳动物,如海象和几种海豹等可感染弓形虫,食入海水中的感染期虫体可能是感染的直接原因。由于卵囊对外界环境的强大抵抗力,使其成为公共供水系统的一个潜在威胁。Sroka等调查了波兰饮用水中出现弓形虫的概率,证实弓形虫抗体阳性和饮用水有确切的关系。

　　9)　土壤中的卵囊经过苍蝇、蟑螂、蚯蚓的机械传播致食物污染而导致人的感染　Avelino等[3]报道苍蝇的机械传播是怀孕期间血清转化现象的风险因素。

　　10)　经性传播和感染　性行为包括接吻致弓形虫的传播和感染相当罕见,且在流行病学上无重要意义。