格林巴利综合征呼吸道管理

　　格林巴利综合征(Guilian- Barre Sgndrome, GBS) 是一种急性起病, 以周围神经及脑神经损害伴脑脊液中细胞分离为特征的综合征。本病的首发症状是四肢急性, 对称性, 迟缓性瘫痪, 最严重的是累及肋间肌和膈肌可致呼吸肌麻痹, 呼吸困难。呼吸肌麻痹引起的通气障碍性呼吸衰竭是GBS致死的主要原因, 采用机械通气保证足够的肺泡通气, 纠正缺氧是急性期治疗的首要任务。所以必须加强呼吸道的管理, 保持呼吸道通畅。

　　一、病情观察

　　1.观察呼吸变化: BGS致呼吸肌麻痹是本病的主要死亡原因之一, 也是治疗过程中减少病死率, 增加治愈率的关键。此病容易恶化, 发展迅速, 应特别注意观察病情变化, 尤其应观察有无呼吸麻痹的早期症状。可经常询问患者呼吸是否费力, 有无胸闷, 气促, 心慌现象, 能否吞咽及自行咳痰, 如发现患者精神萎靡, 意识模糊, 烦躁不安, 咳嗽无力, 不能将痰有效咳出, 呼吸窘迫, 紫绀等时, 说明有呼吸麻痹的危险, 需要立即通知医生。黎茶珍等认为： 急性GBS患者激素治疗中出现呼吸肌麻痹的发生率显著高于非激素治疗。因此, 临床治疗中如果急性GBS患者运用了激素, 就应特别注意呼吸肌麻痹的发生。Polly等研究表明呼吸衰竭早期临床征象为: ( 1) 明显的膈肌无力: 早期表现为心动过速, 呼吸急促, 轻体力活动即出现呼吸困难, 气短, 言语断续等, 严重者出现反常呼吸运动( 吸气时胸廓外移而腹壁内收) , 卧位更明显; ( 2) 胸锁乳突肌活动增强: 肉眼难以觉察, 但触摸可以发现, 多出现于反常呼吸运动前; ( 3) 呼气无力: 表现为呼吸表浅和咳嗽无力; ( 4) 呼吸肌无力: 呼吸肌疲劳, 气道分泌物排出困难和小灶性肺不张等; ( 5) 有延髓麻痹临床征象。

　　2.及早行气管切开: 早期气管切开, 及时正确使用人工辅助呼吸是抢救本病、减少死亡率的关键。患者若出现呼吸、吞咽、咳嗽困难, 咳谈不能, 皮肤黏膜紫绀, 血压增高, 心动过缓时, 应尽早行气管切开人工呼吸, 为患者提供有效的呼吸支持。刘琳等认为临床上观察呼吸肌肌力最方便的方法是床旁测肺活量 (VC) , 如患者<20 ml/kg时应加强监护, 如患者出现疲乏, 呼吸过速和心动过速, 异常呼吸运动即进行气管插管, 如2周开始恢复可延迟气管切开, 而2周以上仍无呼吸肌力好转迹象即行气管切开。

　　二、 呼吸机的观察

　　1.呼吸机的使用: 每一位医护人员都必须熟练掌握呼吸机的使用, 明确报警意义。当通气过度时, 胸廓起伏明显, 血压下降, 应及时调节呼吸机各参数; 当通气不足时, 患者烦躁不安, 面色潮红, 末梢紫绀, 大汗淋漓, 血压升高, 心率增快, 此时气道阻力较高, 多为呼吸道分泌物阻塞所致, 应立即吸净呼吸道分泌物, 尽快维护和改善呼吸功能, 有效纠正缺氧。若患者安静, 胸廓稍有起伏, 口唇红润, 血压脉搏平稳, 则表示通气得当。通气管路连接时, 集水瓶应低于患者头部, 防止管内积液倒流入气道, 湿化瓶内加注适量蒸馏水, 定时检查管路, 湿化瓶, 集水瓶等, 搬动患者时要防止管路扭曲, 脱落, 以确保呼吸机的正常使用。

　　2.血气分析的监测: 注意动脉血标本的采集, 以保证化验结果的准确性, 注意氧分压, 二氧化碳分压, 血pH值等指标, 以了解呼吸衰竭, 酸碱失衡情况, 并根据血气分析结果、病情来调节呼吸机方式、次数、氧浓度等各参数值。

　　三、呼吸道的护理

　　1.加强翻身拍背: 翻身拍背是气道护理中一项重要措施, GBS患者存在呼吸肌麻痹, 肺纤毛运动减弱, 应每1～2小时翻身拍背1次。拍背时五指并拢呈碗状, 借助腕关节的力量由下向上, 由外至内依次震动叩击背部, 间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落, 可防止肺泡萎缩及不张, 保证支气管排痰通畅, 有效的协助患者排痰。

　　2. 呼吸道的湿化: 人工气道建立后, 呼吸道黏膜- 纤毛系统正常生理功能和防御系统被破坏, 使上呼吸道加温加湿功能丧失, 致纤毛运动减弱, 增加排痰困难及缺氧, 引上或加重炎症, 降低肺的顺应性。为维护呼吸道黏液纤毛系统的正常生理功能, 呼吸道内必须保持恒定的温度和湿度。为了避免不良后果的发生, 采用雾化吸入, 湿化液直接注入气道内等方法湿化气道。( 1) 高频震动雾化吸入: 用生理盐水5 ml加!- 糜蛋白酶1支加庆霉素8万U加地塞米松5 mg配成雾化液, 从气管导管口给予高频震动雾化吸入, 将药物制成气溶胶的形式, 经雾化吸入直接达下呼吸道和肺泡, 药物吸收快, 具有作用部位直接, 剂量小, 作用时间长和不良反应少等优点, 在临床上被广泛应用。 ( 2) 同时用蒸馏水加于呼吸机湿化瓶中持续湿化呼吸道, 温度调至28～32 ℃, 防止气管黏膜干燥和低温造成气管痉挛。( 3) 气管内滴药: 稀释液的配制为0.9%氯化钠溶液20 ml加庆大霉素8 万U, 地塞米松5 mg, r- 糜蛋白酶1支, 沐舒坦15 mg或根据气管感染菌种选用敏感抗生素, 每隔3分钟～1小时随呼吸沿气管壁缓慢注入1～2 ml左右, 或吸痰前后给予3～5 ml气管内注入, 在呼气末吸气初时注入为宜。

　　3.及时吸痰, 保持呼吸道通畅: 清除呼吸道分泌物是护理关键, 吸痰是保持呼吸道通畅的主要措施, 但吸痰是对呼吸道一种损伤, 所以必须严格掌握吸痰的时机、方法和技巧, 严密观察患者的痰鸣音, 咳嗽反射及血氧饱和度等情况, 做到及时、适时、有效的吸痰。

　　(1) 必要时吸痰: 当患者感到喉头有痰且无力咳出或呼吸困难, 喉头有痰鸣音, 肺部有湿啰音, 紫绀等时需要吸痰。不视病情的盲目吸痰, 不但易损伤呼吸道黏膜, 还会因呼吸道受刺激使分泌物增多。

　　(2)选择粗细适宜的吸痰管: 吸痰时采取有效的气管内吸痰, 应根据内套管的粗细选择合适的吸痰管, 一般吸痰管直径为气管内径的1/4~1/5, 头部光滑, 前端及侧端有孔, 成人可选择 10～16号的吸痰管。

　　(3) 选择适宜的吸引负压: 吸痰时先检查负压, 压力过高易损害气管内壁, 严重引起肺不张, 压力过低会吸痰不尽, 造成反复吸痰, 次数过于频繁, 也会损伤气道。另外, 时间过长易造成低氧血症。所以一般成人负压选择40～53.3 kPa。由于小气管尚未发育成熟, 易损伤气道, 而口腔黏膜柔嫩, 血管丰富, 易损伤而致口腔感染, 宜调节吸引负压力为13.31 kPa。

　　(4) 严格无菌操作: 气管切开后可因无菌操作不严导致感染, 加重病情。因此, 在吸痰时要严格无菌操作, 操作前应先洗手, 戴无菌手套, 使用一次性吸痰管, 1次1根, 吸痰时吸痰管要用无菌镊子夹取。口腔与气管的吸痰管要绝对分开不能共用, 紧急情况下, 可先吸气管, 后吸口、鼻腔分泌物, 然后丢弃。

　　(5) 有效的吸痰: 吸痰前先高浓度氧吸入1～2分钟, 取得患者配合。吸痰时先检查吸痰管是否通畅, 操作时动作要轻、快、稳、准, 勿反复提插, 应螺旋向上提, 每次吸痰时间不超过15秒, 若导管气囊要放气, 应先行气管内吸引, 再行口咽部吸引, 放掉气囊内气后, 换另一根吸痰管再吸气管内分泌物。同时, 注意观察记录分泌物颜色、量、性质及缺氧改善情况, 发现异常及时通知医生。

　　四、防治呼吸道感染

　　感染是GBS死亡的第二个主要原因, 尤其是有呼吸肌麻痹, 球麻痹患者更易发生肺部感染。另外, 气管切开及人工呼吸增加了呼吸道感染的机会。机械通气相关性肺炎(VAP) 是机械通气过程中常见的并发症, 有关文献报道: VAP的发生率为18% ～60%, 病死率为50%。因而, 防治肺部感染是抢救的另一个重要措施。应严格控制探视人员, 病室内空气要保持新鲜, 开窗通风, 地面消毒和紫外线消毒空气2次/天, 室内温度保持在18～22 ℃, 湿度为50%～70%, 必要时根据痰培养结果应用抗生素。江艳等认为如呼吸机麻痹超过21小时以上, 不论有无感染征象, 应立即使用抗生素。临床上可根据患者需要进行适时吸痰, 减少患者吸痰次数, 从而减少了对患者的机械性刺激, 使机械通气患者的VAP发生机会降低。

　　五、撤机, 拔管的观察

　　GBS患者, 尤其应用机械通气者, 极易发生肺部感染, 心律失常, 消化道出血等并发症。因此机械通气患者的护理在临床上显得非常重要, 而尽早撤离呼吸机又是预防各种并发症, 促进疾病早日恢复的关键。应密切观察自主呼吸的恢复, 一旦患者出现自主呼吸, 及早停用呼吸机, 拔除气囊, 随着呼吸逐渐恢复, 尽早拔除气管导管。可将颈部肌力( 胸锁乳突肌) 的早期恢复迹象作为早期呼吸肌力恢复指征, 此时可采取尝试- 间断式脱离呼吸机至拔管。王军红认为应用T型管撤机较常规撤机方法明显缩短时间, 提高疾病的治愈率。撤机后对于已经自主呼吸恢复的患者, 要进行拔管, 做好拔管前准备, 可先试行堵管, 先堵1/3～1/2观察有无呼吸困难现象, 观察24小时若无呼吸困难, 可行完全性堵管, 观察24～48小时后拔管。拔管后, 切口不缝合, 切口覆盖凡士林纱布, 外加1～2层无菌纱布, 再用碟形胶布固定。观察切口有无漏气及分泌物溢出, 2～3天后再次换药, 切口一般4～5天即愈合。

（实习编辑：陈俊琦）