心脏直视手术后膈肌麻痹的预防及对策

　　膈神经由同侧颈3~5 脊神经支形成，支配膈肌做不自主的节律运动和自主运动，使之成为参与呼吸的主要肌肉，也是形成胸腔低压系统和腹腔高压系统间的界限。正常人平静呼吸时，膈肌上下移动约1 cm ~2.5 cm ，用力呼吸时，膈肌上下移动可达6 cm ~8 cm ，膈肌面积约250 cm 2~270 cm 2，每下降1cm ，可增加胸廓容积约250~270m。

　　婴幼儿肋间肌发育不成熟，作为辅助吸气肌不能满足肺通气;婴幼儿的胸壁不能象成人那样通过肋间肌的收缩来增加肋间距离，从而使胸廓抬高受限;婴幼儿因支气管内径小，气管阻力高及易被支气管分泌物阻塞，故呼吸储备较成人少。所以婴幼儿患者难以耐受膈肌麻痹，易出现膈衰竭。

　　心脏直视手术中，为使心脏显露良好，外科医师常将胸腺单侧或双侧游离并自根部切除，术后为彻底止血，又用电刀进行烧灼，如游离范围过大，可使电刀灼伤膈神经，致术后出现膈肌麻痹。故术中尽量保留胸腺，电刀灼烧时远离膈神经，可以减少膈神经损伤的发生。

　　在体外循环下行心内直视手术时，为保护心肌，常在心表放置冰屑，进行降温。冰屑常放置在心包内近膈神经处，且放置时间过长，如未加保护，会使膈神经冻伤，导致术后出现膈肌麻痹。为保护膈神经，可在放置冰屑前，先放置纱垫在心包面和膈面，减少膈神经冻伤。

　　婴幼儿难以耐受膈肌麻痹，术后如并发膈肌麻痹，常发生膈肌膨出，胸廓容积下降，呼吸无力，难以脱离呼吸机，长期应用呼吸机，易出现一系列并发症，如：气管出血、肺部感染、肺不张、消化道出血等。术后难以脱机的患儿，在排除肺部感染、肺不张、肺内渗出、肺间质水肿、气胸、胸腔积液等情况后，试脱呼吸机，在自主呼吸情况下，摄床旁胸部正位片，与术前胸片对比，如发现膈肌明显抬高，且腹壁反常运动，可考虑膈肌麻痹。

　　膈肌麻痹手术时机的选择，目前看法不一，有人认为一些患儿可在几个月内自行恢复，故应首选保守治疗。但大多数文献报道麻痹的膈神经多在10 天内开始恢复功能，对于膈肌麻痹患儿，建议如在一周内不能恢复不能脱离呼吸机者，应尽早行膈肌折叠术。术后效果较满意。

（实习编辑：陈俊琦）