梯度减压法预防巨大非颅底脑膜瘤术中急性脑膨出

　　梯度减压法的原理：颅内压体积P压力关系曲线图说明,当颅内压失代偿时,少量增加颅腔内容物,会引起颅内压急剧升高;相反,在颅内压失代偿时,少量减少颅腔内容物,颅内压即有明显下降。在高颅压状态下通过硬脑膜小切口部分切除肿瘤,能够使颅压下降呈缓慢过程,分次减压,能分次降低脑组织对骨窗部位的顺应性,降低局部的压力梯度,有效避免局部脑组织的卡压以及由于血管外力突然降低引起调节麻痹导致血管急性扩张,从而避免脑膨出,提高手术效果,降低病死率及致残率。研究表明:非颅底脑膜瘤手术中出现患者脑肿胀危象的发生机制与肿瘤大小、瘤周脑组织水肿、术前和术中发生的局部和广泛性脑血管调节机制异常有关,也与手术部位的选择密切相关,而与麻醉和手术体位因素无关,因此在手术中单凭切除肿瘤是不可能消除脑肿胀趋势的。我们体会,通过肿瘤位置的准确定位、硬脑膜小切口,梯度降低颅内压,尤其是手术野局部压力降低,避免了局部脑组织膨出,保护了瘤周脑组织。

　　术中脑组织的保护：非颅底脑膜瘤周围往往存在薄层脑组织,并非无功能的组织,术中应予以保留和保护,以往发生过脑膨出的病例显示这部分脑组织仍具有重要功能,而且肿瘤仅仅对其压迫而非破坏,应尽全力予以保护。如中央区附近矢状窦旁脑膜瘤周围的薄层脑组织损伤后,多伴有术后对侧下肢的功能障碍,更应予以重视。以往手术中,“经典而常规”的硬脑膜开口都与骨窗大小相近,均以既能显露肿瘤又显露其周围脑组织为目的,同时还能阻断肿瘤的血供,整块切除肿瘤。但是当脑膜张力明显增高时,该方法必然引起急性脑膨出,虽然可以通过切除肿瘤和膨出脑组织来解决,但不可避免造成脑组织损伤,对此应予重视。我们受锁孔入路的启发,采用硬脑膜小切口的方法,阻止手术显露出来的脑组织,尤其是重要功能区的脑组织外向移位。通过硬脑膜小切口部分切除肿瘤,梯度降低颅内压,实现脑组织完好保护前提下的肿瘤全切除良好效果。

　　手术要点及方法包括: (1) 术前准确定位:手术需先使用小切口梯度降低颅内压,因而要求对肿瘤定位准确。我们采用了圆规测量矢状线至血肿投影弦长的方法,能做到对肿瘤在头颅表面的准确定位,且简单、实用,无需特殊医疗器械,适合临床推广应用。(2) 硬脑膜小切口:在肿瘤与骨窗内硬脑膜有直接接触面的情况下,硬脑膜切口大小应小于这个接触面,目的是用硬脑膜来阻止肿瘤周围脑组织的外向移位和膨出。在肿瘤与硬脑膜没有直接接触面的情况下,硬脑膜切口大小以能在显微镜下进行肿瘤分块切除操作所需范围为标准,我们认为这个近似于环形的范围以直径1. 5～2. 0 cm最为合适。目的是以不损伤脑组织或牺牲最小程度的非功能区脑组织为代价,换取可以分块切除肿瘤以降低颅内压的手术通道。上述2 种肿瘤显露方式,都体现了充分发挥硬脑膜最好天然屏障的作用,防止发生术中急性脑膨出,从而保证了手术操作的安全。通过上述显露通道分块切除肿瘤,可以消除硬脑膜张力,即消除脑膨出的潜在危险性,可直接全切肿瘤,或在分块切除肿瘤使硬脑膜张力消失后,将硬脑膜切口再扩大,完整切除肿瘤,不会发生脑组织膨出,即使膨出,也不会发生脑组织嵌顿,最大程度地保全肿瘤周围脑组织的结构和功能。

（实习编辑：陈俊琦）