后颅窝减压术治疗小脑扁桃体下疝畸形空洞症

　　后颅窝减压术(PFD)，确切说是颅颈减压术(CVD)，是手术治疗CM-SM(慢性小脑扁桃体下疝畸形并脊髓空洞症)的传统术式。通常包括后颅窝减压，C1和(或)C2后弓切除或部分切除，保留下疝的小脑扁桃体以及硬膜敞开。其缺陷是：

　　①硬膜敞开，则易使肌肉渗血进入颅内，造成脑膜刺激症状，长时间可发生局部粘连;

　　②术后并发症多，如脑脊液漏、颅内感染等;

　　③肌肉瘢痕挛缩压迫后颅窝，影响减压效果;

　　④术后小脑下垂等。

　　有些学者提出了不打开硬膜的方法，但这种方法减压不充分，手术疗效差。国内有学者对于是否打开硬膜进行了研究，认为硬膜打开组疗效明显优于未打开组。对于是否打开枕大孔区蛛网膜下腔，以前争议较多，目前基本同意须探查蛛网膜下腔，仔细分离粘连，打通第IV脑室正中孔，恢复枕大孔区正常CSF循环径路，且取得了良好的疗效。笔者认为，在PFD术式中，打开硬膜及蛛网膜，疏通正中孔，改善CSF循环，对治疗CM-SM起关键作用。对于是否切除小脑扁桃体，有的学者认为可以切除，有的认为应慎重，切勿滥用。笔者认为，术中尽量不切，予以回纳。如疝入较深或粘连较重时，可考虑部分切除，但注意保护小脑后下动脉营养延髓的分支，勿伤延髓。关于咬扩骨窗的大小，有的骨窗直径小到2～3 cm，有的大到5～6 cm，意见不一。许小兵等认为彻底解除枕大孔区压迫因素，恢复此处CSF循环通畅是衡量减压是否彻底的唯一标准，而盲目追求大范围或小范围减压都是不可取的方法。对于SM的治疗，以前的观点是不予处理，只行单纯PFD即可，术后大部分空洞缩小，但部分无变化或扩大，空洞疗效难以满意。随着对空洞发病机理的认识和研讨，形成了主张在PFD的基础上行脊髓空洞外科手术的术式。

（实习编辑：陈俊琦）