腹腔镜胆囊切除术诊治继发性胆总管结石

　　引言

　　随着微创外科的不断发展，腹腔镜胆囊切除术(LC)已被越来越多的外科医生所掌握，胆囊结石的治疗手段已由传统的开腹手术逐渐被LC所替代。然而胆囊结石常合并有胆总管继发性结石，其发病率在15%左右【1】，而且LC后胆总管残留结石的发生率也不容忽视，Khan MR【2】等报道胆囊切除术后胆总管残留结石的发生率为2% ～10%。因此怎样合理、微创的对胆总管结石进行诊断和治疗是LC术面临的十分棘手且不容忽视的问题。从2000年2月～2007年2月，我院结合LC、经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、内镜括约肌切开术(EST)治疗伴有胆总管继发性结石病人共416例，收到良好治疗效果，现报告如下：

　　1 材料和方法

　　1.1 材料 从2000年2月到2007年2月，我院共开展LC6000余例，采用LC联合ERCP和EST诊断和治疗胆总管继发结石416例，其中包括LC术前发现的胆总管继发结石362例，LC术后确诊的胆总管残留结石54例。在416例胆总管继发结石患者中，男91例,女325例，男:女为l:3.57;年龄16岁～81岁，平均44岁;胆总管内单枚结石者214例，≥2枚结石者202例，无肝内胆管结石病例。结石直径范围O.3 cm～1.5 cm，平均0.68 cm。患者的主要临床表现为黄疸或黄疸病史(82%)、典型胆绞痛或右上腹疼痛(88%)、B超或(和)胆道造影术示胆总管扩张(直径大于O.9 cm 92%)、肝功能酶谱(AST，ALT，r-GT和AKP)或胆红素增高超出正常值1倍以上者(77%)。

　　1.2 方法 诊治流程如图1。ERCP采用常规技术，若发现胆总管结石，可根据病人具体情况同时或择期行EST，在l1点钟方位切开括约肌长度约0.6cm～1.4cm，平均约1.12cm，其中62例分多次切开。根据结石形态、太小和数目采取以下方法处理胆总管继发结石;①取石网篮取石，适合于直径在0.3cm～1.0cm的胆总管结石;②碎石器碎石，适合于直径在1.0cm～1.5cm的胆总管结石。EST术后3天内行LC或EST术后1周以后再行LC。LC采用标准四孔技术，术中先行胆囊切除，经胆囊管注造影剂行胆道造影，根据造影结果是否术后行EST取石。

　　随访病例来自首次EST结石完全排出病人。随访资料来自我们的门诊随访记录、电话联系病人或他们的家人、病人所在当地的医疗资料。资料收集截至2007年2月。随访资料主要包括：①胆道症状(腹痛、黄疸、寒颤发热);②病人已行的医疗检查结果(肝功能检查、影像学检查);③已行的内科或外科治疗;④死亡原因。如果随访病人症状、肝功能、B超、磁共振胰胆管成像(MRCP)提示有胆道病变，我们将建议病人再行ERCP/EST治疗。

　　2 结果

　　2.1 EST后胆总管结石的排出

　　在术前组362例胆总管患者中，347例EST切开成功，336例胆总管继发结石完全排出(其中304例采用取石网篮取出，43例采用碎石器先碎石，然后再取出)。EST和排石未成功的患者改行外科手术或其他方法处理结石。术后组54例患者中，52例EST切开成功，51例胆总管结石完全排出(其中48例采用取石网篮取出，3例采用碎石器先碎石，然后再取出)。EST和排石未成功的患者改行开腹胆总管切开取石术。

　　2.2 ERCP和EST并发症

　　本组416例患者中，ERCP和EST后近期(﹤30天)共发生各种并发症30例(7.21%)，其中有急性胰腺炎16例，急性胆管炎6例，Oddi括约肌切口渗血6例，急性胆囊炎2例(全发生于术前组)。全部病例经非手术治疗愈合，无死亡病例。

　　随访病例来自首次EST结石完全排出病人，共327例可用，占首次EST结石完全排出病例数的85.16%。随访1-7年(平均4年)，无胆道恶性肿瘤和死于胆道相关疾病病例。总共35例(10.7%)发生迟发性并发症，包括胆总管结石复发、胆管炎、乳头狭窄。见表1

　　表1：随访327人中有35人发生迟发性并发症。

　　3 讨论

　　随着微创外科的观念越来越普遍的为外科医生所接受，LC治疗胆囊结石创伤小、痛苦少、住院时间短、腹腔干扰少，已被临床广泛应用。对于过去慢性胆囊炎Calot三角致密粘连或急性结石性胆囊炎炎症无法控制，被迫开腹手术的病例，随着LC的技术的改进、术者经验与技术的进步，也被列为LC范围之内。但是胆囊结石常合并胆总管结石，LC后胆总管继发结石也偶有发生。目前，LC术对胆总管结石的处理主要有：① 改行开腹手术或对LC术后发现有胆总管残留结石再次开腹取石;②LC术中用胆道镜经胆囊管或胆总管取石;③LC前后利用ERCP和EST取石;④LC术中同时行胆总管结石的内镜治疗【3】。我们认为，在上述几种方法中，还没有一种单一的治疗方法适合于所有病例，也就是说目前尚没有一种方法可以成为治疗所有胆总管继发结石的“金标准”。

　　经典的开腹胆总管探查术适应范围广、结石清除率高、手术安全可靠，但该方法失去了微创外科的意义。腹腔镜下行胆道造影，结合胆总管切开取石(LCBDE)，或经胆囊管胆道镜取石，尽管有研究称LCBDE成功率在97%以上【4】，经胆囊管胆道镜取石成功率达95%以上【5】，但此术式技术复杂，对手术者的要求极高，目前尚难普及。所以ERCP和EST目前已成为微创治疗胆总管继发结石的首选方法。ERCP和EST处理胆总管结石有以下优点：①技术成熟，使用广泛，可克服胆总管探查术创伤大的缺点，也可避免LC术中因腹腔镜取石技术失败而再次开腹手术;②对胆总管继发结石清除率高，许多胆道治疗中心报告其结石清除率高达90%以上【6,7】。本组结石清除率为92.3%。③对合并有其它疾病的老年病人(>80岁)以及开腹手术危险性极大的重危病人可以说是最好的选择【8，9】。④近期并发症少，文献报道ERCP和EST并发症的发生率为5.1%～10.0%【7,10】。本组416例患者中共发生近期并发症30例，占全部病例的7.21%，与文献报道一致，且主要并发症为轻型胰腺炎、胆管炎和括约肌切口处渗血，无死亡率病例;⑤术前ERCP和EST还能发现有临床意义的副肝管异常和胆囊管异常汇入，防止或减少LC术中胆道损伤的发生和LC后胆囊管过长产生的腹痛等症状;⑥术后ERCP及EST对缩窄性乳头炎的诊断和治疗也有积极的作用。

　　什么时候行ERCP、EST最佳呢?LC术前行ERCP/EST兼具诊断和治疗作用，其优势更多的存在于治疗。此方法不仅可以取出胆总管结石，还可以明确胆囊管、肝总管、胆总管三者之间的解剖关系，大大减少了LC术中胆管损伤的发生率。而且根据ERCP检查结果可以了解胆道内结石的大小、部位、是否嵌顿及肝内外胆管是否狭窄或合并有其他疾病，明确是否能行LC。但是LC术前ERCP/EST缺陷是在ERCP/EST至LC的等待时间中，结石仍有可能从胆囊落入胆总管，造成胆道残余结石。我们认为LC术后ERCP/EST仅作为一种补救的措施，一旦失败，患者将面临着再次手术的尴尬局面，这使医师和患者都承受着巨大的压力。近来有的胆道治疗中心开始开展LC术中联合ERCP/EST一期治疗胆囊结石合并胆总管结石的手术方式，成功率报告【11】高达95%以上。联合一期手术有着可避免不必要的ERCP;操作在全身麻醉下一次完成，减轻了患者的不安和不适，有利于医师在不受干扰的情况下进行操作，增加了插管和取石的成功率;可以弥补术前及术后行ERCP的缺陷;减少病人的住院时间和花费【12】的优点。当然，联合一期手术对硬件设备要求高，并且不可避免的延长了手术时间，在一定程度上增加了麻醉风险。

　　ERCP、EST主要存在高淀粉酶血症及急性胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染、低氧血症等近期并发症。其中以急性胰腺炎最为多见，多数可以经生长抑素、蛋白酶抑制剂等内科治疗好转【13】。在327人的长期随访中，35人(10.70%)发生了迟发性并发症，包括胆总管结石再发、胆管炎和乳头狭窄。其中已胆总管结石再发最为多见。我们的胆总管结石再发率为5.5%，低于近来研究报告的5.8-24%的并发症发生范围【14-17】。我们认为造成胆总管结石再发率较低的原因主要是：①随访时间不足;②所有的病人都已行胆囊切除，不存在胆囊内的小结石落入胆总管的可能;③首次EST清除胆总管内的结石彻底;④一部分结石再发病人无症状，未列入随访范围。近来许多研究证明胆总管增粗(直径≥12mm )【14】、内镜造影中胆总管成角≤145°、有开腹胆囊切除术史【18】、原发结石为胆色素结石和结石较大使用了碎石器【15】等为有症状的胆总管结石再发的危险因素。在我们的研究中所有的EST术后再发胆总管结石均再次使用EST取石成功。Sugiyama M et al【19】报道再次接受ERCP治疗的迟发行并发症发生率较高(36% 平均随访10.9年)。但是再次使用(三次或更多)ERCP是安全而有效的治疗胆总管并发症的办法。重复ERCP，伴或不伴EST，是一种治疗EST术后胆总管结石再发的合理有效的治疗手段。

　　ERCP、EST属有创性的诊疗方法，不能让所有病人毫无选择的都行ERCP检查，那样既增加了ERCP的阴性率和并发症发生率，还给病人带来不必要的身体和经济损失。我们认为病人符合以下条件之一可选择ERCP、EST：①有胆源性胰腺炎或阻塞性黄疸病史者;②B超疑有胆总管结石或胆总管扩张，直径﹥0.9cm;③近期有胆绞痛发作史，胆囊内有多发性小结石(直径﹤0.3cm)者;④胆红素及肝功能酶谱(AST、ALT、r-GT、AKP)明显升高者。⑤MRCP术前发现胆总管结石。

　　总之，ERCP和EST配合LC术是诊治胆总管结石安全有效的方法。其有着创伤小，患者恢复快，愈后好的优点。近期并发症少，远期并发症主要为胆总管结石的再发。重复ERCP，伴或不伴EST，是一种治疗EST术后胆总管结石再发的合理有效的治疗手段。随着医务工作者对其技术的熟练和经验的积累，ERCP和EST配合LC将凭借微创的优点在诊治继发性胆总管结石上起重要作用。

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