微创外科发展现状与腹腔镜技术在腹部外科的应用

　　一、微创外科的发展现状

　　1984年，一位英国泌尿外科医生提出了Minimally Invasive Surgery来概述当时方兴未艾的腔道泌尿外科技术。1987年以后，随着腹腔镜技术、胸腔镜技术重现光芒，Minimally Invasive Surgery逐步被内镜外科医生们借来概括如火如荼的胸腹腔镜手术。1994年以前，Minimally Invasive Surgery在国内曾被译作“最小损伤的外科”或被等同于“内镜外科”(Endoscopic Surgery 或Endosurgery)。现代腹腔镜外科先驱之一英国的Alfred Cuschieri教授认为Minimally Invasive Surgery用词不够严谨确切，1990年他提出了Minimal Access Surgery。我们在1991年撰写国内第一本“腹腔镜胆囊切除术”讲义和在中华外科杂志上发表的综述中曾译作“小入路外科”。1994年，我们受MIST公司的产品介绍启发(Minmally Invasive Surgical Technology, 译作“微创伤外科技术”)在1994年12月9日卫生部医政司内镜外科培训交流中心成立时的宣传材料中用“微创外科”一词作为“内镜外科”的附属词。微创外科(Minimally Invasive Surgery)一词最早以“内镜外科亦称微创外科”的形式正式出现于1995年的“引进国外医药技术杂志(内镜外科进展1995;1:71-74)”和“中国内镜杂志(内镜外科及其应用准则1996;2:3-5)”，1997年在首届海峡两岸普通外科学术交流会上被国内学术界接纳认可，并作为八个主要交流专题之一。2001年，在北医三院试刊5年的“现代外科杂志”正式更名为“中国微创外科杂志”。随着微创外科技术的不断深化提高，微创观念日益深入人心，微创外科的概念范畴也逐步外延扩展。后腹膜腔镜的泌尿外科手术、颈腔镜甲状腺手术、腋腔镜乳腺手术和股腔镜血管外科手术等无疑为微创外科注入了新的活力，但介入诊疗技术、各种放疗技术被泛化入微创外科是否有利于这项新兴外科分支的发展十分值得深思探讨。

　　近年来，有人认为手助腹腔镜手术不能再称作微创外科手术，也有人提出了“无创外科”。对此，我们经过反复思考提出了“微创相对论”，并阐述了“微创外科(Minimally Invasive Surgery)”、“微创治疗学(Minimally Invasive Therapy)”和 “微创医学 (Minimally Invasive Medicine)”各自的概念范畴。“微创相对论”即：手术的创伤由切口创伤和内在创伤组成，绝对的创伤只有大小之分，绝无有无之别，因此微创只能是相对而言。以腹腔镜手术为代表的微创外科主要体现在可以直观地感受到的切口微创化，不仅使切口的长度大为缩小，而且可优选切口部位以免重要的体壁神经肌肉遭受不必要的损伤，进而减少切口并发症和功能丧失程度;其次，微创效应还体现在虽不能看到但可以测到的应激、免疫、代谢等内环境受干扰方面;另外，微创效应在病人的心理和精神方面也有所体现。“微创外科(Minimally Invasive/Access Surgery)”是以内镜(腹腔镜、胸腔镜、关节镜等)及其相关设备器械为主要工具在手术室内病人得到有效麻醉的情况下以尽可能小的手术创伤治疗病人躯体疾病的一门外科学新分支。“微创治疗学(Minimally Invasive Therapy)”是在微创外科基础上加入治疗内镜(Therapeutic Endoscopy)和介入治疗(Interventional Therapy)的内容。微创医学“(Minimally Invasive Medicine) 则涵盖了微创理念指导下的医疗实践和研究。

　　2000年在我们迎接即将来临的腹腔镜百年华诞(1901~2001)之际，总结了我们自己的十年腹腔镜外科探索历程，得出由全腹腔镜式(Totally Laparoscopic)®腹腔镜辅助式(Laparoscopic-assisted)®手助腹腔镜式(Hand-assisted Laparoscopic)是现代腹腔镜外科不断发展的三部曲。每一阶段又有气腹、非气腹两型。全腹腔镜式手术主要适用于单纯切除或单纯重建类手术，如腹腔镜胆囊切除术、胃底折叠术等。腹腔镜辅助式主要用于较为复杂的切除+重建类且能将标本提出体外的肠道手术，如腹腔镜辅助的小肠、结肠切除术等。手助腹腔镜式则主要用于腹部外科最富挑战性的肝胆胰脾手术，如手助腹腔镜肝脾胰肾切除术或胆肠吻合术等。非气腹技术则在气腹禁忌时有补充应用价值，在后两类高难度的腹腔镜手术时为降低手术难度、减少手术费用具有独特的或重要应用价值。目前基础腹腔镜手术日臻完善、不断普及，腹腔镜辅助和手助腹腔镜手术则仍在探索之中。

　　下面我们仅就本人理解的微创外科在近年来的突出进展作一简要概述。

　　(一)腹部微创外科

　　1.成熟定型的手术得以不断普及

　　腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜探查术、腹腔镜肝囊肿开窗引流术、腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜附件手术、腹腔镜精索静脉夹闭术、腹腔镜肾囊肿开窗引流术等在第一个发展的十年间不断规范化中逐步得以普及。以腹腔镜胆囊切除术为例，对一位训练有素的腹腔镜外科医生而言，其适应证范围已拓展至所有需要切除胆囊的病人，而且手术质量和疗效更具优势。

　　2.探索中的手术不断成熟定型

　　腹腔镜胃肠手术、食道下段手术、腹腔镜子宫切除术、腹腔镜肾上腺切除术、腹腔镜输尿管切开取石术、腹腔镜肾盂成型术等在不断探索中日益走向成熟。尤其是腹腔镜结直肠癌的根治性切除术已经逐步积累了上万例并随访5年以上，实践证明规范化的操作完全可以保证其根治性，而腹腔镜所带给病人的微创优越性却非开腹手术所能比拟。

　　3.手助腹腔镜技术不断突破高难度大手术

　　手助腹腔镜胃癌根治术，手助腹腔镜肝段、肝叶、半肝切除术，手助腹腔镜胰体尾、胰十二指肠切除术，手助腹腔镜巨脾切除及食道周围血管断流术，手助腹腔镜肾癌、肾盂癌根治术，手助腹腔镜活体取肾术，手助腹腔镜腹主动脉瘤切除术等在手助套和超声刀为代表的新技术支持下不断获得突破。

　　(二)胸部微创外科

　　胸部微创外科虽然起步稍晚于腹部微创外科，但现在也已由最初的胸腔镜肺大泡切除、胸腔镜探查术逐步发展到几乎所有的胸部外科领域。如胸腔镜食道癌根治术、肺癌根治术、肺减容术、纵隔肿瘤切除术等。此外，胸腔镜辅助的冠脉搭桥术等心脏微创外科也正在中兴。

　　(三)颈腔镜甲状腺手术

　　主要适用于甲状腺囊腺瘤、小结甲、以及甲状旁腺瘤。主要依赖的技术设备为超声刀、射频刀等。只要严格掌握应用指征，定能体现出颈部不留疤、没有术后淋巴水肿等诸多微创优势。

　　(四)腋腔镜乳腺手术

　　腋腔镜技术可用来清扫腋窝内的前哨淋巴结、直接挖除乳腺内的小瘤块。对于早期乳腺癌而言，除了完整剜除瘤块外，还要辅助精确放疗和化疗。

　　(五)股腔镜血管手术

　　目前主要用来截取大隐静脉供冠脉搭桥，以及阻断深浅静脉交通支以治疗静脉曲张所致的顽固性溃疡。

　　总之，这一欧洲发芽、美国开花、全球结果的微创外科之树正在风雨中茁壮成长。微创外科属于你、我、他(她)，属于所有挚爱着她的人们，只有众多微创人积极参与、同心同德，才能真正形成微创外科浪潮。