穿颅术

　　[适应证]

　　1.头位死胎胎儿不能迅速娩出，或预防会阴裂伤者。

　　2.胎儿脑积水。

　　3.臀位死胎后出头。

　　[禁忌证]

　　1.骨盆入口前后径<5.5cm，穿颅后亦不能经阴道娩出者。

　　2.有先兆子宫破裂征象或子宫破裂者。

　　[手术的条件]

　　1.宫口开全或近开全。

　　2.胎头固定或用手固定于入口平面。

　　[麻醉]

　　一般不用麻醉，必要时加用镇静剂或全麻。

　　[体位]

　　膀胱截石位。

　　[手术步骤]

　　1.术前准备　消毒外阴，铺巾，导尿。

　　2.阴道检查　确定前囟及矢状缝位置、先露高低，未破膜时先施行人工破膜术。

　　3.固定胎头　如胎头浮动，助手于耻骨联合上缘处用手固定胎头。

　　4.切开头皮　用阴道窥器或阴道拉钩暴露胎头，直视下用鼠齿钳夹住胎头前囟或矢状缝处的头皮，向下牵引固定胎头。剪开钳夹旁的头皮2～3cm。(图1)

　　5.穿破胎头　穿破胎头的原则应取距阴道口最近，最易穿透的部位为穿刺点。由此垂直入颅腔，从胎头的大小囟门和颅缝穿入最为安全(图2)。

　　不同的胎位所取的穿刺部位也不同，臀位后出头的穿颅可沿颞囟、下颌骨、上口盖、颈椎穿入，或将胎儿外展贴至母体大腿内侧。胎儿的枕骨大孔距阴道口很近，可直视下穿刺更为安全(图3)。胎头颜面位可经口腔上腭或眼眶穿入(图4，图5)，额先露则经额缝穿入。若胎头脑积水，颅缝已增宽，经囟门或颅缝容易穿入放水。

　　6.破坏及排出脑组织　常用的方法有三种：

　　⑴穿颅术：助手牵引鼠齿钳，术者右手持闭合的穿颅器，在左手示中指的护盖下直达选好的头颅穿刺点，垂直刺入颅腔。检查穿颅器在颅腔内无误，张开穿颅器，左右旋转，破坏脑组织使之排出(图6，图7)。

　　⑵用人工流产负压吸管从穿刺颅脑处插入，以26.7～53.4kpa(200～400mmhg)的负压吸出脑组织。

　　⑶数把剪刀或卵圆钳插入穿刺的颅脑内搅动，排出破坏的脑组织。

　　经上述处理，胎头体积缩小，随子宫收缩可将胎儿排出或用卵圆钳钳夹穿颅处的部分颅脑皮质，缓缓牵出。个别不能迅速排出者施予钳颅器牵出。

　　7.钳颅　为两叶钳颅器，在左手掌保护及中示指引导下，右手持钳颅器内叶从头皮破口处入颅腔直达颅底，凸面朝胎儿面部(图8)，助手固定;另一手保护并引导，把外叶置于胎头颜面部，外叶凹面与内叶凸面相吻合。阴道检查确认两叶钳之间无宫颈及阴道壁夹入，关闭钳柄，拧紧螺旋(图9，图10)。

　　8.牵引　若胎头较高，牵引稍向后方，随牵引脑汁外流，头颅体积缩小。待胎头下降至阴道部时，取水平方向牵引。牵引不宜过快过急以免阴道裂伤。

　　9.术后常规阴道检查　若有软组织损伤及时修补。

　　[注意事项]

　　1.手术操作要轻柔，准确，器械每进入阴道时必须在手的护盖下进行，防止损伤产道、膀胱和直肠。

　　2.穿颅器放入颅内一定要直达颅底，并将颅骨夹牢，以免滑脱。

　　3.如无穿颅器可用长剪刀代替，再用数把有齿钳钳夹颅骨固定牵引。

　　[术后处理]

　　1.详细检查阴道、宫颈有无裂伤，排除子宫破裂，根据具体情况加以处理。

　　2.肌注或静点催产素，预防产后出血。

　　3.应用抗生素预防感染。

（责任编辑：王海娥）