乙状结肠扭转手术治疗

　　乙状结肠扭转的治疗分为非手术治疗及手术治疗两种方法，手术疗法中如第1次手术复位后企图用乙状结肠缝合固定术或肠系膜折迭缝合术等其他方法，以期防止扭转复发的疗效均不佳，因为易于引起乙状结肠扭转的解剖因素如乙状结肠冗长、系膜宽大而根部偏窄、活动度大，特别是在慢性便秘患者乙状结肠扩张、增长，肠肌松弛、粪便积聚等病理因素依然存在，不能从根本上解决问题，常易复发。如吴锡天等报道1例患者分次行乙状结肠固定于侧腹壁、乙状结肠横行折叠缝合等方法均告失败。本组亦有5年前行乙状结肠固定术现又复发的实例，因此对乙状结肠扭转的患者只有切除冗长的乙状结肠，才能从根本上解决乙状结肠扭转术后复发的问题，且对慢性便秘亦有不同程度的缓解。但乙状结肠切除后先行造瘘再二期手术或行一期对端吻合术一直存在争议，多数临床医生认为左半结肠的愈合能力较右侧差而不主张一期吻合，但动物实验及临床实践并无证据说明左右结肠有很大差异，特别是近年来的临床研究证明，在有腹膜炎的患者行结肠一期吻合仍是可行的。研究者通过7例手术成功的经验认为，只要有正确的手术操作和注意围手术期处理，结肠切除一期吻合术是安全的。

　　在具体手术操作中应注意以下几点：

　　①选择病例必须合适，对发病时间短、全身情况良好、无重要脏器功能不全或其他严重并存病、能耐受长时间手术的患者，可以施行一期吻合。

　　②术中彻底灌洗结肠。乙状结肠扭转的患者都存在着不同程度的便秘，本组有习惯性便秘患者达5例，因为固体状粪块通过吻合口可致吻合口破裂，还可因局部粪块压迫缺血、粪块滞留于吻合处致局部感染，结肠灌洗不仅清除了固体状粪便，使结肠完全排空，同时也使肠道细菌密度降低，减少了吻合口处感染的机会。先清除结肠内固状粪团再行结肠灌洗可减少灌洗液用量及灌洗时间，提高灌洗效率。灌洗时要让流出的灌洗液清亮为止，然后用0. 5%甲硝唑溶液和1‰新洁尔灭分别清洗肠腔，灌洗一般需生理盐水约5 000～7 000 ml。

　　③正确判断肠管生机。对浆膜不完整或有大块浆膜撕裂、肠管扩大、失去蠕动功能，肠壁菲薄、肠管紫黑或失去光泽、水肿重，切开肠壁无渗血，肠黏膜色泽改变或坏死脱落者均应彻底清除。

　　④注意保护肠系膜血管，由于结肠血液循环不如小肠丰富，系膜及脂肪组织清除不应距切端太远;也要注意勿伤及吻合口的边缘动脉，使之有明显搏动、肠断端渗血鲜红。

　　⑤吻合肠段在保证血供良好的前提下充分游离，使之松动，保证吻合不存在张力。

　　⑥不用肠钳行开放式端端吻全术，因结肠灌洗后行开放式吻合，术区污染机会较少，肠黏膜无肠钳钳夹的机械性损伤，修剪吻合口时便于观察吻合口的血运，并可减轻术后吻合口水肿，对吻合口愈合极为有利。

　　⑦间断缝合法可防止吻合口狭窄。结肠端端全层吻合后浆肌层包埋，针距保持一致，以0. 3 cm为宜。

　　⑧保持远端通畅，放置肛管可配合术后扩肛，真正做到夏穗生提出的9字手术原则：“上要空”、“下要通”、“口要正”。手术同时应注意扩充血容量，调节酸碱平衡，纠正贫血、低蛋白血症等，联合应用抗生素。

（实习编辑：龚丽芬）