原发性大肠恶性淋巴瘤的诊断

　　原发性大肠恶性淋巴瘤

　　恶性淋巴瘤(malignant lymbpoma)是淋巴网状系统常见的恶性肿瘤。主要发生于淋巴系统、呼吸道和消化道的淋巴组织、脾、骨髓、胸腺等部位。一般首发于淋巴结，而首发于淋巴结以外任何器官或组织者则称为结外型恶性淋巴瘤。大肠恶性淋巴瘤包括原发在大肠的外型恶性淋巴瘤和其他部位的恶性淋巴瘤在病程中累及大肠的继发性病变。在淋巴结之外原发于大肠者称原发性大肠恶性淋巴瘤。区分大肠原发性恶性淋巴瘤与继发性恶性淋巴瘤有重要意义，两者在自然病程、病理改变、临床表现、诊断标准、治疗原则及预后等方面均有显著差异。原发性大肠恶性淋巴瘤起源于肠粘膜下的淋巴滤泡，早期病灶局限，诊断标准十分严格，临床不多见。后者为恶性淋巴瘤播散至肠道而形成的一种继发性病变，临床属于Ⅳ期，其发病率是大肠原发必淋巴瘤的10倍。

　　病因

　　恶性淋巴瘤的确切致病因素尚不明了，可能与辐射、化学致癌剂及病毒等因素合作用有关。

　　病理及临床分期

　　㈠组织学特点：

　　诊断恶性淋巴瘤的病理组织学主要依据为两方面：

　　①淋巴细胞(包括T、B两型)或组织细胞单一地或两种类型细胞同时异常地过度增生，主要表现为瘤细胞的不同程度的不分化;瘤细胞的相对单一性;核分裂的异常性;浸润性生长;

　　②淋巴结或结外淋巴网状组织正常结构部分或全部破坏，其主要表现为：淋巴滤泡的消失;淋巴窦消失，小血管的异常，网状纤维正常分布型的破坏;瘤组织侵犯血管淋巴管。

　　㈡分类法：在HD分型方面已取得比较统一的分类法(表1)。而NHL的分类方面存在着不同的看法，尚未取得一致。

　　表1 HD的RYE会议分类

　　分型 频率(%) 镜影(R-S)细胞 其他细胞成分

　　淋巴细胞为主型(LP) 10～15 罕见 丰富的淋巴细胞

　　结节硬化型(NS) 30～70 可见 嗜酸性细胞 浆细胞胶原等

　　混合细胞型(MC) 20～40 常见 淋巴细胞 浆细胞

　　嗜酸性细胞 组织细胞

　　淋巴细胞消减型(LD) 5～15 丰富 纤维变性

　　我国病理工作以Lukes-Collins(1974)分类为基础，在1982年制订了我国恶性淋巴瘤工作分类方案，并在1985年进一步予以修正(表2)。

　　表2 1985年成都会议修订的NHL工作分类方案

　　低度恶性 中度恶性 高度恶性

　　1.小淋巴细胞性

　　2.淋巴浆细胞性

　　3.浆细胞性

　　(滤泡型) 4.裂细胞性()

　　5.裂—无裂细胞性

　　(滤泡型) 6.裂—无裂细胞性

　　(弥漫型)

　　7.无裂细胞性

　　(滤泡型) 8.无裂细胞性

　　(弥漫型)

　　9.伯基特氏淋巴瘤

　　(Burkitt)

　　10.免疫母细胞怀

　　11.髓外浆细胞瘤

　　(分化好) 12.髓外浆细胞瘤

　　(分化差)

　　13.蕈样肉芽肿Sézay综合征 14.透明细胞性

　　15.多型细胞性

　　16.淋巴细胞性

　　⑴曲核⑵非曲核

　　17.组织细胞性

　　18.不能分类

　　㈢大体形态分型：

　　1.弥漫型：肠壁弥漫性增厚变硬，肠腔变窄，粘膜面积可见增厚似脑回状的皱褶，也可呈弥漫性强节状改变，表面出现浅表性糜烂。此型较多见。

　　2.息肉型：肿瘤呈息肉样突向肠腔，单发或多发。大的病灶表面粘膜可破溃呈一突入肠腔的莱花状肿瘤。

　　3.溃疡型：病变肠管增厚，可见大小不一，数目不等，边界不整的溃疡，也可伴有穿孔，此型较少见。

　　4.环形缩窄型：肿瘤浸润肠壁引起增厚、僵硬、肠腔变窄，临床易出现肠梗阻症状。

　　㈣临床分期：

　　本病的临床分期多采用Ann Arbor会议分期法如下：

　　Ⅰ期：单组淋巴结受累(Ⅰ)或单个淋巴结外器官或部分受累(Ⅰ E )。

　　Ⅱ期：在膈肌同侧有两个或两个以上淋巴结区受累(Ⅱ)或在膈肌同一侧有单个淋巴结外器官受累，加上同侧淋巴结受累(Ⅱ E )，如果受累淋巴结是邻近淋巴结为Ⅱ 1E ，受累淋巴结不是邻近淋巴结为Ⅱ 3E 。

　　Ⅲ期：在膈肌的两侧有淋巴结区受累(Ⅲ)，如伴随有淋巴结外器官或部位受累为Ⅲ E ，如或合并有脾脏受累为Ⅲ S 或二者均有受累为Ⅲ E+S 。

　　Ⅳ期：淋巴结外的1个或多个器官和组织广泛受累，伴或不伴淋巴受累。

　　在具体应用于大肠NHL中，Ⅰ E 期：指肠道单一的结外病变(肠腔可有多个病灶);Ⅱ E 期：指肠道局限的单一结外病变和最近一站的引流区淋巴结受累;Ⅲ E 期：单一原发的肠道淋巴瘤，有局部广泛的播散和引流区淋巴受累;Ⅳ E 期：指一个以上的结外病变或浅表淋巴结受累。有学者提出将肠道以及淋巴结以外其他器官的累及视为播散性淋巴瘤。另外，在进行临床分期时，还应依据恶性淋巴瘤有无全身症状分为A、B两组。A组除局部病损外任何全身症状。B组具有下列一个以上症状：①首次就诊前6个月内原因不明的体重减轻10%或以上;②原因不明的发热38℃以上;③盗汗。

（实习编辑：龚丽芬）