结肠损伤的术中处理

　　结肠的损伤在临床上并不少见，文献报告剖腹探查结肠损伤率为5～10 %。结肠损伤破裂后易至严重感染，尤其结肠的腹膜后破裂易于漏诊而导致严重的感染。因结肠内含菌量多，破裂后易致严重感染，另外由于结肠愈合能力差，创口缝合后易破裂，一旦破裂即可造成严重的腹腔感染。因此在结肠破裂的手术治疗中，如漏诊或手术处理不当，均会造成非常严重的后果，术中探查及正确地选择处理方法均十分重要。

　　探查的注意事项：

　　①注意肝曲及脾曲的探查。

　　②术中如发现升降结肠的前壁有损伤或侧腹膜后有血肿时应予切开并游离探查其后壁。

　　③横结肠的彻底探查需切开胃结肠系韧带探查其被大网膜所掩盖的部分。

　　④注意多发损伤。

　　关于左半结肠损伤采取何种术式，过去传统的一期手术非常谨慎，长期以来一直存在争议。由于结肠解剖结构有其特殊性，另外由于个体情况、病情的复杂性，造成了手术方式很难有一个统一的标准。究竟采用何种手术方式，与致伤因素、伤者的一般状况、受伤后的时间、肠壁及肠系膜损伤的严重程度，结肠损伤的部位、腹腔内感染的程度、有无合并其它脏器的损伤、有无休克、术者的技术水平等因素均有关系。但随着全胃肠外营养及高效抗菌素在临床的应用、吻合技术的提高、及对腹腔污染的处理等方面的进步，使有些以往需要二期手术的病例也可行一期手术。Nelson等对1996～2001 年底发表的有关结肠贯通伤的病人行一期手术和粪便转流术，随机对照进行分析比较，结果显示两组之间死亡率并没有显著差异，而粪便转流组的腹腔感染及吻合口瘘、切口感染或裂开等的并发症要高于一期手术组。并且一期缝合组的手术时间及住院时间均较造口组短。由于二期手术并发症多，给病人心理、生理上带来许多压力和不便。而随着认识水平的提高和外科技术的进步，左半结肠损伤应用一期手术治疗现已被越来越多的医生所接受。

　　目前有文献报导一期手术约占6613 % ，甚至有报导达84 % ，更甚至有人认为对所有结肠损伤一期手术修补或切除吻合均是可能的 。有学者将结肠损伤后应用一期和二期手术治疗进行比较，发现一期手术后严重并发症和病死率均较二期手术为低。笔者综合临床经验再结合有关文献报导，总结了结肠损伤行一期手术治疗的指征如下：

　　①受伤时间短，一般不超过8 小时，肠内容物少，腹腔没有严重污染。

　　②年龄在60 岁以下，血浆白蛋白> 35g/ l 。

　　③无严重的基础疾病如糖尿病或肝硬化等，没有合并其它脏器的严重损伤。

　　④无合并严重多脏器损伤或无严重休克或休克得到纠正者，或失血量不超过血容量的20 %。

　　⑤肠管壁水肿不明显。无肠系膜血管的严重损伤，肠管局部血供良好。

　　⑥全身中毒症状较轻。

　　⑦低速非爆炸性损伤或刀伤所致的小穿孔。手术方式随肠壁的损伤程度而定，较小的穿孔可直接修补。如肠壁挫伤严重、血供较差，则行部分切除后吻合。有研究结果表明结肠穿透伤病人伤后的手术时间，即使达12 小时也不是一期手术的禁忌症。

　　因而笔者认为在临床上应采用个体化治疗原则，具体问题综合分析，只要病例选择得当，术中条件允许，则尽量行一期手术，而且是安全可靠的。另外，不管采用何种术式，均强调术中即刻关闭破裂口，对结肠损伤的部位做彻底的清创，早期给予腹腔大量冲洗及术后通畅引流。密切注意影响吻合口愈合的因素，其中最主要的是吻合口两端保持无张力和具有良好的血供，确保结肠创口血运良好。对术中肠道排空的要求不能忽视。因为急诊手术前不能行肠道准备，因此行术中相对彻底的肠减压及肠道冲洗非常重要，必须作到吻合口上段空虚、吻合口宽松、远端排空通畅。另外术中用网膜或脂肪垂对吻合口进行覆盖可减少吻合口瘘的发生率。

（实习编辑：龚丽芬）