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论乳腺结核

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2008-02-15 16:20:0039健康网社区

  一、流行病学

  乳腺结核较多见于发展中国家,好发于20~40岁妇女,罕见于男性、老年及青年期前女性。一直认为怀孕、哺乳期及多产妇乳腺结核发病率相对较高,但一组743例其它部位感染结核的怀孕妇女的研究结果表明并不如此。本病尽管很少,但随着旅游业的发展及移民的活动,其流行病学正发生着新变化,使它成为不可忽视的病种。Frauge等报告,自1985年以来,随着获得性免疫缺陷综合症的出现,乳腺结核的发病率在美国正在增高。

  二、感染途径

  可能有以下4条:(1)经乳头或乳房皮肤创口直接感染;(2)血行性感染,如肺或肠系膜淋巴结核的血源性播放;(3)邻近结核病灶蔓延如肋骨、胸骨或胸膜结核的蔓延;(4)淋巴道逆行播散,多来自同侧腋窝淋巴结结核,也可由颈、锁骨上淋巴结结核逆行播散到乳腺。由第(1)条所致原发性乳腺结核极为少见,肺结核由血行播散到乳腺者亦少见。肺结核可先于或同时与乳腺结核被发现,在肺部症状轻微或无症状者,往往是在因乳腺肿块就诊之后发现肺结核,后者多属陈旧性或肺结核的静止期。Shinde等报告100例乳腺结核中94例胸片正常,4例见陈旧性钙化灶,2例有活动性肺结核。而Nagashima报告的34例粟粒型结核的尸检中没有发现乳腺受累。

  三、临床表现与分型

  目前多主张三分法[2,3],即分为结节型、弥漫型和硬化型。其中结节型最常见,特点是生长缓慢,初为一个或数个无痛性结节肿块与周围组织分界欠清,逐渐增大可干酷化,破溃后引流的瘘道常见。弥漫型最多见于哺乳期,特点是多重病灶的聚集,后者可干酷化,导致窦道形成,表现为皮肤增厚、延伸及痛性溃疡,伴患侧腋下淋巴结肿大和粘连。硬化型见于老年女性,特点是生长慢,肿块不软化,纤维组织增生使乳房硬化、变形或乳头内陷。也有将乳腺结核分为增殖型和干酷型两种,认为不仅简单,同时能反映出病变的性质、机体的免疫力及致病菌的毒力,也有助于临床治疗。

  四、影像学特点

  X线造影呈三种类型[1,3]:结节型可表现为单发或多发结节状致密阴影,周围可有钙化灶,罕见渗出性瘘和皮肤增厚。与乳腺纤维瘤不同的是后者境界清晰、造影大小与临床触诊大小一致。弥漫型靠近胸壁,沿乳腺基底部扩散,可融合成巨大肿块的阴影,皮下脂肪失去透明阴影,有时皮肤增厚,很难与弥漫性浸润性乳腺癌鉴别。硬化型显示一个均质密集肿块,有纤维分隔、乳头回缩,无腺管增加,缺少钙化。Shindes等对20例乳腺结核行X线造影,14例显示界限不清的肿块,伴随表皮增厚,血管增多,边缘锯齿状或粗糙,未发现钙化;6例显示漫性乳腺炎伴少量分隔及乳头表皮增厚的改变;3例见乳头回缩。

  五、诊断与鉴别诊断

  乳腺结核临床表现多样化,常规检查如乳腺X线片、B超都是非特异性的,甚至细针抽吸活组织检查(FNAC)也不绝对准确[3],其误诊率较高。常误诊为以下疾病:急性起病者易误诊为急性非特异性炎症;以肿块伴乳头内陷、溢液、桔皮样改变,及患侧腋下淋巴结肿大者,易误诊为乳腺癌;局限性寒性脓肿多发于哺乳期,易误诊为乳腺积乳囊肿;因肿块光滑,活动度好而误诊为乳腺常见良性肿瘤,如纤维瘤、小叶增生症等。Goksoy等报告1例呈肉芽肿样乳腺炎的乳腺结核患者,曾误诊为脂肪坏死、浆细胞炎和乳腺放线菌病。乳腺放线菌病的特点是化脓性瘘道组织中可检出硫磺样颗粒,淋巴结受累常见。

  以下几点可供诊断时参考:(1)年龄30岁左右女性;(2)病程较长,呈慢性炎症过程,有时抗炎治疗后可暂缓解,但经久不愈;(3)大小不等,软硬不一,通常界线不清,可与皮肤粘连;(4)部分病例表现为寒性脓肿、破溃、瘘道形成;(5)伴乳腺外结核或结核中毒症状时更应考虑乳腺结核病;(6)X线造影呈多样化表现;B超对鉴别固液性损害是有用的,但均为非特异性;CT检查可发现继发于胸腔的乳腺结核,可用于鉴别原发性还是继发性;(7)瘘道分泌物中不易找到结核分支杆菌时,超声引导下FNAC较易进行,且能提供细胞学和微生物学证据。

  六、治疗及预后

  治疗上采用手术和抗结核化疗联合进行,即在积极的抗结核化疗下,局部作肿块切除。为避免与乳腺癌相混,术中进行快速冰冻切片当属必要。对侵及整个乳腺的大的溃疡性损坏,行全乳切除术加腋下淋巴结清扫,术后行全程化疗。对以局限性寒性脓肿为主要表现者,除辅以化疗外,可行脓肿引流或穿刺排脓,局部应用抗结核药物,4周无效者应及时手术切除[3]。原发性乳腺结核预后良好,经及时治疗罕有复发者。继发病例之预后,与原发感染之范围、病程及药物治疗效果有关。

(责任编辑:辜毅)

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