因病因人施治

　　最近，我遇到了这样一位患者，男性，76岁，糖尿病病史25年，高血压病史20年。曾经有过心肌梗死。目前血压正常，眼底为背景性视网膜病变，尿微量蛋白尿，心电图为陈旧性心肌梗死。正在服用格列吡嗪缓释片5毫克，早上1次；拜唐苹50毫克，一日3次。空腹血糖为4．0—5．5mmoI／L，三餐后2小时血糖为11．2—13．8mmol／L。血脂和肾功能是正常的。我考虑到患者有心肌梗死病史，而且最近的心血管造影还显示该患者有多支血管狭窄在75％以上。这样的患者血糖必须控制满意，否则很快就会再次心肌梗死。患者不愿意用胰岛素。因此，我给他增加了格列吡嗪缓释片的量，由1片增加到2片，早上一次服用，结果餐后血糖仍然没有降低，在12．1—14．5mmol／L，而次日空腹血糖为3．8mmol／L。尽管这个血糖水平是属于正常范围的低值，还不算低血糖。但是，如此容易发生夜间低血糖，这是很危险的，严重的低血糖可以诱发心肌梗死。

　　这时，我又认真思考，再次询问了病人既往服药史。我想，格列吡嗪缓释片因为是缓释剂，在控制餐后高血糖方面作用较弱。而这位患者过去服用优降糖时发生过严重的低血糖。我就给他用糖适平30毫克，一日3次；拜唐苹50毫克，一日3次。结果，改药后第二天，患者的三餐后血糖都降到了8．Ommol／L左右，空腹血糖则在5．0—6．Ommol／L。这个血糖达到了满意的控制标准。

　　糖适平是第二代磺脲类药物，在20世纪80年代中期被引入了我国。中国人民解放军第306医院参加了糖适平进入中国市场前所完成的临床药理试验，是属于在国内最早地应用糖适平的单位。糖适平的优点有是很少引发低血糖反应。20年前，我接诊的一位患者只要服用1片优降糖就会发生低血糖反应，而停用优降糖，则会有高血糖。该患者还有蛋白尿，不过血肌酐是正常的。在改用了糖适平1片(30毫克)，一日3次后，一天测7次的血糖，结果均为正常，血糖控制得非常满意。二是该药可以应用于轻度肾功能受损者和有蛋白尿者。因为该药90％以上是从胆道排出的，对于血糖控制不满意的有白蛋白尿者，只要血糖不是太高(如空腹血糖不超过10．Ommol／L)和血肌酐正常，给予糖适平治疗是很安全的，既不会加重肾病．也不容易发生低血糖反应，而且可以较好地控制好血糖，防止和延缓糖尿病并发症的发生和发展。该药的第三个优点是对体重的影响较小。众所周知，磺脲类药物有时会使患者的体重增加，而同为磺脲类药物，糖适平几乎不增加体重。糖适平的弱点是降糖作用在磺脲类药物中不是最强，但是，由于该药有以上的这三个特点，临床上用途还是很广的。

　　降糖药的使用必须强调个体化，针对不同的患者和不同的情况，选用合适的降糖药。没有最好的降糖药，只有对某些患者最为合适的降糖药。注意到降糖药的特点，就能更好地用好降糖药。

（实习编辑：陈静梅）