２型糖尿病胰岛素强化治疗

　　许多患者常常误认为糖尿病强化治疗就是每日多次注射胰岛素。实际上糖尿病的强化治疗除了用胰岛素控制血糖外，还包括教育患者制定好饮食计划，让患者知道如何根据血糖检测结果调整胰岛素使用剂量，改变饮食结构及运动量。只有这样，才能达到胰岛素强化治疗的目的。

　　英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的临床试验结果给我们提供了较为准确的回答，2型糖尿病治疗中强化血糖控制，可以减少大血管和微血管的并发症。

　　强化治疗的目标

　　糖化血红蛋白(HbA1c)在6．5％以下；空腹血糖在4．0～7．0mmol／L以下；餐后血糖＜10．0mmo1／L：血压＜130／8

　　5mmHg；甘油三酯＜1．7mmol儿；高密度脂蛋白胆固醇＞1．0mmol儿；低密度脂蛋白胆固醇＜2．0～6．0mmol／L。

　　多种情况可选择强化治疗

　　①有无应激情况下的酮尿；②持续高血糖的非肥胖患者；③不能控制的体重降低和高血糖；④口服降糖药失效；⑤口服药及饮食不能控制的严重高甘油三酯血症；⑥对于起病较急、症状明显、体重显著减轻、病程较短的新诊断2型糖尿病患者，宜采用短期胰岛素强化治疗，迅速控制临床症状和高血糖状态，从而减轻对B细胞的早期糖毒性和脂毒性作用。

　　强化治疗必须个体化

　　2型糖尿病的强化治疗，要结合患者的病程、胖瘦、饮食、运动等情况，以及对口服降糖药物的反应情况，选择不同的治疗方案。总之，治疗必须个体化。

　　联合治疗

　　口服降糖药物加睡前一次中效胰岛素注射，可提供中等程度的血糖控制。空腹血糖水平与肝糖原输出有关，而外源型胰岛素可以影响肝糖原输出量。如早晨空腹血糖正常，磺脲类药物可以更有效控制餐后高血糖，保持整个白天血糖处于良好的控制状态。应用联和治疗的病例选择很重要，磺脲类药物是否失效为重要选择条件，病程小于10～15年，空腹血糖在13．9～16．7mmol／L有内源性胰岛素分泌的肥胖患者更适宜联合疗法。联合治疗的优点是有效性与安全性高，患者依从性好，胰岛素用量小，较少引起高胰岛素血症。

　　多种成分胰岛素注射治疗可应用中效加短效胰岛素早晚两次注射。在应用口服降糖药物失效的情况下，一天4次胰岛素注射相对于一天两次胰岛素注射，并无十分显著的优势。在饮食控制与适量运动的基础上，以中效、短效混合型胰岛素(70／30)早、晚餐前两次皮下注射，可显著降低全日血糖，平均胰岛素量为(36．2±10．6)单位／天，剂量范围为20～60单位／天，是一种有效、安全、患者顺应性较好的治疗方法。

　　强化治疗的不良反应及注意事项

　　低血糖反应与许多因素有关，包括病程、胰岛素过量、血糖控制情况、以前是否有低血糖事件、进食少、剧烈运动、过量饮酒等。严重低血糖反应在2型糖尿病比1型糖尿病明显减少，这可能与2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗有关。

　　高胰岛素血症及前高胰岛素血症高胰岛素血症可能促进动脉粥样硬化的发生与发展，这也是应用胰岛素强化治疗的一个顾虑，但是如果医师们能够很好的选择病例，并且规范运用治疗策略，可以减少高胰岛素血症的发生。

（实习编辑：陈静梅）