降糖治疗不忽视肾脏损害

　　最近发表在《国际肾脏》杂志上的DEMAND研究，揭示了一个令人震惊的现实：近一半的2型糖尿病患者存在肾脏损害!

　　通过对32个国家32208名2型糖尿病患者肾脏和心血管并发症危险因素的调查研究发现：(1)2型糖尿病患者中，约50％存在被忽视的肾脏损害；(2)早期检查、定期监测尿微量白蛋白和积极进行综合治疗，可预防和延缓。肾脏损害；(3)糖尿病患者用药中更加需要重视肾脏的安全性。国内的大型调查也显示，约21％的新诊断糖尿病患者存在肾脏损害。

　　众所周知，严格控制血糖可预防和延缓2型糖尿病患者慢性并发症的发生与发展。然而，糖尿病患者合并肾功能受损时，药物经肾脏排泄的比例过高，药物在体内“停留”的时间过长，这些都可能增加降糖药物的不良反应，如低血糖和乳酸酸中毒等；有肾脏毒性的药物还可能加速肾功能恶化。

　　从疗效和安全性考虑，肾功能受损的2型糖尿病患者应尽早使用胰岛素治疗，当患者因故需要选择口服降糖药时，则应了解有关药物对肾脏的影响。

　　绝大多数磺脲类药物主要由。肾脏排泄，而且其半衰期和作用维持时间都较长，当肾功能受损时容易蓄积，导致低血糖的发生率增加。因此，‘肾功能减退患者应谨慎使用，肾功能严重受损患者应禁用。

　　双胍类药物也主要经肾脏排泄，且作用维持时间长，肾功能减退的患者容易发生乳酸性酸中毒，其死亡率高达30％～50％。因此，肾脏受损和老年患者更要特别谨慎。

　　肾脏损害患者常伴随水肿，而胰岛素增敏剂的主要不良反应是水钠潴留，因此，这类药物可能加重潜在的充血性心衰，心功能不全者谨慎使用。

　　35％葡萄糖苷酶抑制剂的代谢产物会经肾脏代谢，当肾功能严重不全时药物容易蓄积，严重肾功能不全患者要禁用。

　　目前，肾脏安全性较好的药物有两种：一是格列喹酮(糖适平)，二是瑞格列奈(诺和龙)。它们的共同特点都是极少经肾排泄(5％～8％)，在体内“停留”的时间短，不容易蓄积，因此肾脏“负担”小，低血糖风险低。但两者仍然存在区别：

　　1．瑞格列奈(诺和龙)吸收快、起效快、排泄快，更好地模拟了正常人的胰岛素分泌模式，让胰岛在患者进餐时工作，两餐间和空腹状态时休息。能有效降糖而且不增加低血糖的风险。

　　2．格列喹酮的肾脏安全性比其他磺脲类药物好，但其半衰期和“停留”时间都是诺和龙的2倍以上，相对容易蓄积而发生低血糖，因此严重肾功能不全患者禁用。研究证明，诺和龙可安全用于各种肾功能受损的患者。最近美国《移植》杂志有报道：肾移植后，新发糖尿病患者使用诺和龙同样不影响其肾功能，并显著降低各项血糖指标。

　　目前，美国食品药品监督管理局(FDA)、欧洲药物评审委员会(EMEA)及中国食品药品监督管理局都认可了瑞格列奈(诺和龙)的肾脏安全性，使它成为对所有肾功能受损患者“开绿灯”的惟一口服降糖药。

　　临床上，肾脏受损的患者降糖难以达标的另一个原因是，传统降糖效果较好的药物容易发生低血糖等不良反应，而相对安全的药物其降糖作用又比较弱。大量临床研究证实：剂量可比时，磺脲类、双胍类和瑞格列奈的降糖能力最强。

　　综上所述，2型糖尿病患者应及早关注肾脏，合理选择口服降糖药如瑞格列奈(诺和龙)，使血糖安全达标，同时配合医生展开综合治疗，以预防和延缓糖尿病肾病等慢性并发症发生发展。

（实习编辑：陈静梅）