ＡＤＡ和ＥＡＳＤ的２型糖尿病治疗方案

　　ADA和EASD达成一致共识

　　此前，ADA和EASD分别发布的临床指南对血糖控制目标的建议并不统一。ADA的指南将理想的血糖控制目标定为糖化血红蛋白(HbA1c)＜7％，在没有明显低血糖的情况下，建议条件允许的患者尽可能使HbA1c接近正常水平(＜6％)。EASD和国际糖尿病联盟(IDF)则推荐将控制目标定为HbA1c＜6.5％。在本次共识中，ADA和EASD终于达成一致意见，将HbA1c≥7％作为2型糖尿病启动治疗或调整方案的判断标准。这将有助于消除许多医生的迟疑，让他们认识到，只要血糖不达标就应该开始治疗或改进方案，而不能等待或姑息。当然，除了血糖之外，高血压及血脂紊乱也应注意处理。

　　为了方便临床医生的工作，共识中对何时开始治疗、何时需要调整以及如何调整治疗方案作出了明确的建议。现有的2型糖尿病干预治疗措施主要包括：生活方式干预及磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、胰岛素、α—糖苷酶抑制剂、格列奈类、肠促胰岛素类和胰淀粉样多肽类似物等药物治疗。然而，在本共识内推荐的主要治疗措施中，未包括后4类药物，原因是临床资料过少、降糖效果弱和(或)费用相对高等。

　　初诊患者选择治疗原则主要根据以下几点：降血糖的效果、减少并发症的作用、安全性、耐受性及所需费用。初诊的2型糖尿病患者一般不必住院，但应进行糖尿病教育，学习基本知识及如何调节药物、处理低血糖及自测血糖等。虽然此共识以HbA1c达标为目标，但开始时每天观察病情还是要靠用袖珍血糖仪自测血糖。应用胰岛素者更应多测几次，应用易发生低血糖的药物如磺脲类等药物的患者也要多测。

　　治疗具体步骤分析

　　第一步：改善生活方式及使用二甲双胍。改善生活方式是糖尿病治疗的基础，也是效价比最好的治疗手段。它主要是增加体力活动及减少饮食热量，减轻超重或肥胖者的体重。有不少患者在确诊时都会询问能否不用药，共识给出了明确答案，首先是改善生活方式，如果是明显肥胖患者，减重对降血糖的效果最明显；如果血糖不能达标，则应加用二甲双胍。由于糖尿病病情的逐步发展，绝大多数患者都要用药。共识提出，此时服用二甲双胍，应先用0.5克，一日1～2次，一周后如无不良反应，增至每日0.85～1克。如有不良反应，则减量或以后再增加。

　　第二步：经以上处理后，HbA1c仍达不到＜7％者，则应联合用药。此时加药可选用胰岛素或磺脲类或格列酮类药物三者之一。如HbA1c>8.5％或有症状，则最好加基础胰岛素，因其降血糖效果最好。

　　第三步：进一步调整。如经以上两步仍不能使HbA1c＜7％，则应再加用胰岛素，或已用基础胰岛素者此时改为强化胰岛素(增加剂量及注射次数)。如HbA1c接近目标(如＜8％)，则可加用另一类口服降糖药。由于病情的进展，在后期绝大多数患者是需要联合用药的。联合用药的原则是应用作用不同的药物，以取得最好的协同作用，如胰岛素加二甲双胍、胰岛素加格列酮类药物、格列酮类药物加二甲双胍等。其他较少应用的、作用不同的药物也可联合应用。当然，以上治疗方案都应在医生指导下进行。

　　总之，本共识主要是强调要使血糖尽快降到接近正常，这样可以减少远期并发症，改善预后。其前提是对糖尿病尽早发现，尽早诊断，尽早治疗。我国目前情况与本共识稍有不同，人们对血糖达标还没有如此重视，而且因为经济关系，应用价廉的磺脲类药物的患者还为数不少，对胰岛素的应用还有误解，使用还不够普遍，这些都还有待于我们加强研究，做好宣传教育。

（实习编辑：陈静梅）