糖尿病合并脂肪肝的药物选择

　　脂肪肝的分类

　　根据病理特征可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化3个阶段。

　　1　单纯性脂肪肝低倍镜下视野内30％以上的肝细胞脂肪变性，但无明显炎症、坏死和纤维化。

　　2　脂肪性肝炎是进展为肝硬化的关键阶段，其主要病理特征为肝细胞大泡性或以大泡性为主的混合性脂肪变性，甚至伴肝细胞不同程度的坏死。

　　3　脂肪性肝纤维化和肝硬化根据程度和有无肝硬化又将脂肪性肝纤维化分为4期。当肝硬化发生后，肝细胞脂肪变性和炎症则减轻，甚至可完全消失。

　　脂肪肝的诊断和鉴别诊断

　　1　脂肪肝的诊断要点脂肪肝的诊断要点是：①无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周<40克；②除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病；③除原发病临床表现外，可有乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，体检可发现肝脾肿大；④血清转氨酶可升高，以谷丙转氨酶(ALT)升高为主，常伴有谷氨酰转肽酶(GGT)和甘油三酯升高；⑤影像学检查或肝活体组织学检查有特征性改变。

　　2　脂肪肝的鉴别诊断脂肪肝不是一种疾病，而是由许多疾病引起的临床综合征。因此，首先必须充分排除酗酒这一导致脂肪性肝病的重要因素，此外还应注意与慢性病毒性肝炎相鉴别。一般认为，男性饮酒的量每天小于30克(女性20克)，通常不会发生脂肪肝。临床病情较重，并发肝硬化甚至失代偿性肝硬化的情况更常见于酒精性肝病。对于中等度饮酒者必须在戒酒一段时间后，重新评估病因。在大量饮酒的肥胖个体两者可并存。慢性病毒性肝炎可导致肝细胞脂肪变性，其中以丙型肝炎引起的肝细胞脂肪变性最为明显。

　　除注意与常见的酒精性肝病和慢性病毒性肝炎鉴别外，还应警惕药物、营养不良和代谢／遗传因素诱发的脂肪肝。

　　合理用药，严格控制血糖和体重

　　糖尿病合并脂肪肝与糖代谢紊乱密切相关，此外还与高热量、高脂肪饮食及肥胖(尤其是腹型肥胖)有关。因此，在治疗方面，除了要严格控制血糖以外，还要调整生活方式，积极控制体重。

　　糖尿病合并脂肪肝患者应限制热量摄入，给予低糖、低脂肪、高蛋白、富含维生素饮食。如果总热量足够而蛋白质摄入不足，可加重脂肪肝的程度。此外，还应增加运动，甚至短期使用减肥药物，如脂肪酶抑制剂“奥利司他”(商品名：塞尼可)，以有效地控制体重和缩减腰围。

　　良好的血糖控制有助于肝内脂肪浸润的消退，理想的控制目标是空腹血糖小于6.0mmol／L,餐后2小时血糖水平低于8.Ommol／L,糖化血红蛋白小于6.5％。在选择降糖药物时，通常不用使体重增加的磺脲类药物，而是首选双胍类、格列酮类、α－糖苷酶抑制剂等能够改善胰岛素抵抗的药物。有报道指出，二甲双胍不仅有减肥作用，而且可使已经形成的脂肪肝逆转。如果患者肝功能不正常，转氨酶超过正常上限的3倍，则应换用胰岛素治疗，以避免增加肝脏的负担，加重肝损害。

　　护肝保肝，慎用降脂类药物

　　已有肝功能损害者可以加用水飞蓟素、维生素E、易善复(多烯磷脂酰胆碱)等保肝药物，以促进肝病的康复，原则上不用联苯双酯、垂盆草冲剂等降转氨酶的药物。

　　糖尿病合并脂肪肝患者大多合并高甘油三酯血症，但对糖尿病合并脂肪肝患者是否应用降脂药物目前还有争议。多数学者认为，脂肪肝患者不宜服用降脂药物。这是因为降脂药物对血脂的分流与调节，主要是通过肝脏来完成的。只有在肝脏正常的情况下，降脂药物才能充分发挥作用。但是，对于脂肪肝患者，降脂药的作用因肝细胞受损而减弱，而其对肝脏的不良影响反而突出地表现出来。其不良反应是：使肝细胞内脂肪积聚加剧，导致肝脏肿大及肝功能受损，血清谷丙转氨酶升高，部分患者还可出现黄疸。

（实习编辑：陈静梅）