医改成本寻解

　　2009年底，北京市卫生局与市财政局联合进行公立医院财政运营补偿机制改革(以下简称补偿新政)，并率先在首都医科大学附属北京朝阳医院进行试点。

　　如果将补偿新政扩展至北京所有市属医院，财政恐将无力承担的事实，成为政策落实的硬性障碍。 同样的难题也存在于卫生部原计划于2009年底落实的基层基本药物零差率试点上。

　　“医药卫生体制改革已从理论争论进入具体实施阶段，需要正视改革成本测算问题。不考虑经济实力，资金支持不到位，政策无法落实，也就无法发挥应有的作用。”

　　云南省卫生厅厅长陈觉民在2010年全国卫生工作会议上的呼吁，获得了被“基药政策落实难”困扰着的多位卫生厅局长的响应。

　　正视供需矛盾 2009年底，《国家基本药物目录(基层版)》颁布，几乎与此同时，卫生部要求全国各地开展基本药物制度零差率试点，并规定各地30%的基层医疗机构当年实现基本药物的零差率销售。

　　然而，当云南省与基药落实相关的各行政管理部门分别呈报基药落实所需经费时，财政部门与卫生部门的测算数据相差近一倍。

　　对财政部门来讲，政府计划进行医改的资金是有限的，未来三年云南省的总投入是420亿元。落实到具体基药改革单项，按照地方财政负担32000名基层在编医务人员平均每人500多元的补助额度，总费用在4亿至5亿元。然而，卫生部门却发现，33400名不在编制的乡村医生，没有列入补助范围。

　　“乡村医生的收入目前85%来自药品加成，如果取消加成，政府又不补贴，这支队伍就垮了，13000个村卫生室就垮了，三级基层医疗卫生网络的网底就破了。”陈觉民表示。

　　令他欣慰的是，在云南省政府和财政部门的大力支持下，基药补偿最终得以到位。在他看来，在确定医改总投入的基础上，更应科学测算每一项医改政策的成本，需要界定完整的直接成本、间接成本和社会成本的边际与范围，精确地设计测算公式和测算指标。“否则到实施时拿不出钱来，再好的政策也无法落实。”

　　“直到进入落实阶段，人们才发现，基本药物制度做到最后，原来不是基药使用的问题，而是基层医疗机构和人员的合理补偿和激励问题。”一位卫生厅长感叹，中央当时确立基本药物制度推进目标时，并没有意识到这一点。因此在各地推进时，多数被卡在资金缺乏上。

　　陈觉民认为：医改成本测算，一方面要从经济学的角度，根据医疗卫生事业运行的自身规律，运用正确的核算方法来合理确定改革将要发生的直接成本和间接成本;另一方面，更要从社会学的角度，以人民群众满意和良好的社会效益为目标，来决定改革投入的成本。

　　前一种算法是正算法，根据可能产生的费用来核算改革成本。后一种算法是倒算法，根据改革目标和政府能够投入的成本，设计实现路径。

　　“医改成本测算不是简单的技术问题，而是一个需要我们集中政府各部门智慧才能解决的行政命题。”陈觉民表示，首先应该依据总的投入能力明确改革目标，然后再科学设计各单项改革项目的内容和比重，测算单项改革成本，最后实事求是，正确对待测算结果。

　　测算成本不等于实际投入成本，还要统筹考虑当地经济社会的发展水平和财力状况。 然而，对于改革具体目标的清晰呈现，却一直是民间各方期望不同、政府缺乏量化表达，至今悬而未决的焦点。 今年“两会”期间，卫生部副部长黄洁夫坦言，中国的医改远达不到全民免费医疗的理想。“我国的经济水平不可能承受。”

　　“医疗服务在任何一个国家，都是政府面临的难题。因为人类对生命的追求是无止境的，对医疗资源的消耗也是无止境的。供给与需求之间永远存在矛盾。政府必须理直气壮地、清晰地依据支付能力界定基本医疗服务范畴，对公众表明：以政府当前财力，只能保障到这样的程度。”

　　北京望海康信科技有限公司董事长段成卉的一席话，代表了很多专家的意见。 探求质效平衡 财力有限，并非代表政府无需更多作为。“我们要探求如何在国家医疗消耗相对节约的情况下，产出多一点，百姓和社会更满意一点。”江苏省镇江市卫生局局长林枫表示。 在江苏镇江，城市社区医疗机构基本药品零差率已实行三年。这一状况的实现，缘于镇江医保与卫生部门共同打出的组合拳。

　　“我们通过社区医疗机构药品零差率和医保报销的优惠政策，将患者引导到社区。社区医疗服务量目前已在原有基础上翻了一番。与此同时，财政系统拨付公共卫生经费和医保系统购买基本医疗服务两种支付体系并行。”林枫表示，两者的评价原则都是基于服务患者的数量和质量，鼓励医务人员多服务患者、少开药。实现方式主要是按人头付费。

　　“人头付费的理念是，当整个社会只能付出这么多钱用于一定水平的医疗服务供给时，将寻找实现方法的任务交给医疗机构，促使他们去做成本管理，产出更大效益。”林枫解释。 北京补偿新政在方法设计上，同样充分考虑了对医院内部管理的推动作用。

　　北京市卫生局局长方来英强调：“卫生行业不是挣钱的，是花钱的。但是花钱与糟蹋钱不是一个概念。政府现在给我们7亿元，我们能花出去。以后给我们12亿元，也一样能花出去。但是花多少、怎么花，怎样能让这笔钱发挥最大效益，就要靠对医疗机构的成本管控到位来实现。”

　　如果套用陈觉民的医改成本测算思路。在一定程度上，镇江的做法相当于倒算法，根据改革目标决定政府投入、再引导医疗机构去实现。而北京的做法相当于正算法，即算清医疗机构的服务成本，作为确定改革成本的数据基础。两者都以提高医疗机构的运营效率为目标。

　　然而，天津市卫生经济学会理事杜学耕认为，医疗机构成本中有一部分是可以通过提高管理水平进行优化的，但是还有一些结构性的调整需要赋予医院院长更多的运营管理权才能实现。“管理体制改革，应该与医疗机构运营机制改革相协调。”

　　“例如目前实行的工资总额制度，如果能够突破，配以适当的绩效工资制度，可以有效解决目前医疗机构人力成本构成不合理，医务人员工作动力不足、追求灰色收入的问题。”刘建民表示。 若要实现整个医药卫生体制的结构优化和高效运转，还要将成本测算的思路延伸至整个医疗资源配置上。

　　“加强公民宣教和基层公卫医疗体系建设、有效防控高血压等慢病，减少危重并发症发生率，对节省医疗卫生资源的效果更加明显，却在一定程度上被忽视了。”北京大学第三医院肾内科主任汪涛表示。 面对存在于以上各层面的成本压缩空间，昆明医学院附属第一医院院办主任黄向红呼唤更加明晰的医改价值取向。

　　“导向明确后，经济杠杆无疑是最为直接和有效的。” “医疗体系永远只有‘三机化’，即：筹资机制解决保障问题，福利机制通过分级医疗科学、节约地提供服务，付费机制通过财政和医保为患者建立一个购买服务的机制。医改如何改，都脱不开这三方面。”林枫言道。

（实习编辑：张丽娟）