意识内容障碍的识别

　　意识内容属于一种高级的神经活动,包括定向力、注意力、记忆力、感知力、思维、情感,以及通过语言、视听及复杂反应与外界环境保持联系的能力。

　　简单地说,意识内容主要是指认知活动。因此,意识内容障碍的识别,除了常规检查之外,还应着重评估认知功能。常规检查包括病史、一般体格检查和神经系统查体、心电图检查、实验室以及特殊检查。认知功能检查应从记忆力、计算力、定向力、失语、失用、失认、抽象思维和判断以及视空间技能等方面进行。

　　常规检查　　病史 应向患者本人、家属、朋友、邻居、急救车急救人员或旁观者详细询问病史,尤其要询问既往是否有意识模糊或谵妄发作,持续时间和缓解方法,本次发作的特点,目前用药情况和既往疾病。

　　一般检查和神经系统查体 体格检查时,尤其应注意生命体征、外伤、呼吸气味、皮肤黏膜,瞳孔形状、大小、对光反应以及眼球运动,四肢肌张力、病理反射和脑膜刺激征。

　　心电图检查 及时行床边心电图检查以便寻找心源性病因(如急性心肌梗死、心律失常、长间歇)。然而,T波改变是非特异性的,亦可见于急性颅内病变。

　　实验室检查 进行全血细胞分析、血清电解质、血糖、血钙和血镁的测定,肾功和肝功检查,动脉血气分析,凝血功能,心肌酶,碳氧血红蛋白水平,毒理学检验。留取尿液行尿11项和尿毒理学检验。

　　特殊检查 意识改变的患者大多需要进行头颅CT扫描。根据病史和体格检查选用其他特殊检查,如对意识模糊并有发热或脑膜刺激征的患者行腰椎穿刺术,测定颅压和检查脑脊液。

　　认知功能检查　　记忆力 记忆是获得、存储和再现以往经验的过程,一般分为瞬时记忆、短时记忆和长时记忆三类。

　　瞬时记忆检查方法 顺行性数字广度测验是用于检测注意力和瞬时记忆的有效手段。检查者给出患者若干位的数字串,一般从3或4位数字开始给起,1秒钟给出1个,让患者重复刚才的数字串。然后逐渐增加给出数字串的长度,直到患者不能完整重复为止。

　　所用的数字串必须是随机、无规律可循的,比如不能使用电话号码。逆行性数字广度试验则是让患者反向说出所给出的数字串,这是一种更为复杂的测试,需要保存和处理数字串的能力。一般顺行性数字广度试验的成绩优于逆行性数字广度试验,后者成绩不应低于前者的2个以上。

　　短时记忆检查方法 先让患者记一些非常简单的事物,比如橙子、雨伞或汽车,或更为复杂一些的短句,比如“张三,复兴路42号,上海”,其中各条目应属于不同的类别,确认记住这些条目后再继续其他测试,约5分钟后再次询问患者对这些词条的回忆情况。

　　有严重记忆障碍的患者不仅不能回忆起刚才的词条,可能连所问所指是什么都想不起来。有些患者在提醒下可以想起来,或者在词表中可以找出。在提示或词汇表的帮助下回忆起来的患者提示能储留信息,但有提取障碍;当提醒及词汇表都没有作用时,提示有存储障碍。

　　还可让患者回忆最近发生的事件,如目前疾病病程、最后一餐、如何到达办公室的、医院内治疗患者的医生和护士的名字等。存在短时记忆障碍的患者,部分甚或完全不能完整回忆短时内发生的事件。

　　长时记忆检查方法 包括在学校学习的基础知识,如国家首都、著名人物;当前信息,如在位主席、总理及相关公众人物;自己的相关信息,如父母的名字、出生日期和地点、家庭住址、身份证号码、工作经历等。

　　计算力 计算力可通过让患者正向或反向数数、数硬币、找零钱来进行检查。一般常从最简单的计算开始,如3+4=?或10-2=?;或者提出简单的数字计算题,如:白菜5角1斤,2元能买几斤?检查计算力更常用的方法是从100中连续减7,如果不能准确计算,则让患者从100中连续减3。此时还需注意力和集中力的参与协助。

　　定向力 检查时可细分为时间定向力(几点、白天还是晚上、星期几、年月日、季节)、地点定向力(医院或家的位置)和人物定向力(能否认出家属和主管医生,是否知道家属的职业、年龄及婚姻状况等)。该检查需要患者在注意力集中的状态下进行。

　　失语 临床检查包括6个方面:口语表达、听理解、复述、命名、阅读和书写能力,对其进行综合评价有助于失语的临床诊断。

　　口语表达 检查时注意患者谈话音量、语调和发音,说话是否费力,有无语法功能或语句结构错误,有无实质词或错语、找词困难、刻板语言,能否达义等。

　　具体分如下几种:①言语流畅性:有无言语流利程度的改变,可分为流利性言语和非流利性言语。

　　②语音障碍:有无在发音、发生器官无障碍的情况下言语含糊不清,是否影响音调和韵律。

　　③找词困难:有无言语中不能顺利想起恰当的词汇,或找词的时间延长。

　　④错语、新语、无意义杂乱语及刻板言语:有无表达中使用语音或语义错误的词,无意义地新创造词,意义完全不明了的成串的音或单词,同样的、无意义的词组或句子刻板地持续重复。

　　⑤语法障碍:有无难以组成正确句型的状态;失语症常表现为表达的句子中缺乏语法功能词,典型表现为电报式语言;语法错乱表现为助词错用或词语位置顺序不合乎语法规则。

　　听理解 指患者能听到声音,但对语义的理解不能或不完全。具体检查方法:要求患者执行简单的口头指令(如张嘴、睁眼、闭眼等)和含语法的复合句(比如用左手摸鼻子、用右手摸左耳朵等)。

　　复述 要求患者重复检查者所用的词汇或短语等内容,包括常用词(如铅笔、苹果、大衣)、不常用词、抽象词、短语、短句和长复合句等。注意能否一字不错或不漏地准确复述,有无复述困难、错语复述、原词句缩短或延长或完全不能复述等。

　　命名 让患者说出检查者所指的常用物品,如手电、杯子、牙刷、钢笔或身体部分的名称,不能说出时可描述物品的用途等。

　　阅读 通过让患者朗读书报的文字和执行写在纸上的指令等,判定患者对文字的朗读和理解能力。

　　书写 要求患者书写姓名、地址、系列数字和简要叙事以及听写或抄写等判定其书写能力。

　　失用 失用症通常很少被患者自己察觉,也常被医生忽视。检查时可给予口头和书面命令,观察患者执行命令、模仿动作和实物演示能力等。

　　注意观察患者穿衣、洗脸、梳头和用餐等动作是否有序和协调,能否完成目的性简单的动作,如伸舌、闭眼、举手、书写和系纽扣等。可先让患者做简单的动作(如刷牙、拨电话号码、握笔写字等),再做复杂动作(如穿衣、玩游戏等)。

　　失认 失认是指感觉通路正常而患者不能经由某种感觉辨别熟识的物体,主要包括视觉失认、听觉失认、触觉失认。

　　视觉失认 给患者一些常用的物品,照片、风景画和其他实物,令其辨认并用语言或书写方式进行表达。

　　听觉失认 辨认熟悉的声音,如铃声、闹钟、敲击茶杯和乐曲声等。

　　触觉失认 令患者闭目,让其触摸手中的物体加以辨认。

　　视空间技能和执行功能 可让患者画一个钟面,填上数字,并在指定的时间上画出表针,此项检查需要视空间技能和执行功能相互协助,若出现钟面缺失或指针不全,提示两者功能障碍。

　　需要与意识障碍相鉴别的疾病状态　　假性昏迷 是意识并非丧失,但不能表达和反应的一种精神状态。本类疾病在解剖上维持正常意识的神经结构并无受损,意识内容及觉醒状态存在,但临床上貌似昏迷,故称为假性昏迷。常见的有闭锁综合征、木僵和癔病性抑制状态。

　　闭锁综合征 又称去传出状态。病变位于脑桥基底部,双侧锥体束和皮质脑干束均受累。患者意识清醒,因运动传出通路几乎完全受损而呈失运动状态,眼球不能向两侧转动,不能张口,四肢瘫痪,不能言语,仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。

　　木僵 是某些重症精神疾病时,由于较深的精神运动抑制而引起一种状态,患者的行为动作和言语活动完全抑制或普遍性减少。表现为不语不动,不吃不喝,对外界刺激缺乏反应,甚至出现大小便潴留,多伴有蜡样屈曲、违拗症,言语刺激触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应,缓解后多能清楚回忆其发病过程。

　　癔病性抑制状态 也称癔病性不反应状态,常见于癔病或剧烈的精神创伤之后,以往可有类似发作史。临床表现为突然发生卧床不起或摔倒在地上,双眼紧闭,呼之不应,呼吸急促、屏气或正常,肢体松软或强直,甚至对疼痛刺激也毫无反应,类似昏迷状态,给予适当处理或暗示治疗,患者可迅速恢复正常。

　　意志缺乏症 患者处于清醒状态,运动感觉功能存在,记忆功能尚好,但因缺乏始动性而不语少动,对刺激无反应、无欲望,呈严重淡漠状态,可有额叶释放反射,如掌颏反射、吸吮反射等,本症多由双侧额叶病变所致。

　　蜡样屈曲 严重木僵患者,在肢体僵住不动的基础上,病人的肢体可任人随意摆布,即或成不舒服的姿势,也较长时间似蜡塑一样维持不动。如患者僵卧在床上,抽去他的枕头,其头部保持于悬空位置而不主动放下,称之为空气枕头。此时病人意识清楚,病好后能回忆,只是当时不能抗拒。

（实习编辑：张丽娟）