维修黑洞

　　博弈意识与能力的双重缺失，让医院在面对无休止的高昂维修费用时，既纠结又无助。

　　一张高达50万元的配件更换单让内蒙古自治区某医院陷入困境。这家医院两年多前购买的数字减影机突然出现故障，厂商的工程师往返数次仍没能解决问题，最后建议更换整个减影柜，报价50万元。无奈之余，该院只好向内蒙古自治区人民医院求助。前来支援的工程师用了不到一个小时便让设备恢复了正常，故障原因竟然只是一个大电流接线柱的接头生了锈。这件事件让医院开始反思，在以往动辄数十万元甚至上百万元的维修费用当中，究竟有多少是货真价实的。

　　黑洞被虚掩

　　医疗设备尤其是大型高端医疗设备已经和优质专家资源一样，成为医院彰显实力的手段和方式。解放军总医院的一项调查显示，国内大中型医院医疗设备资产所占比例已经超过医院总资产的50%。而上海市医疗设备器械管理质量控制中心(以下简称上海质控中心)的一项数据也显示：大型医疗设备在整个生命周期内的维修费用基本同购买费用持平;由于医院技术实力相差悬殊，各家医院之间的维修费用差异很大(见表1)，“小故障大维修、没有修只有换”的事件比比皆是。

　　即便是医工技术力量雄厚的内蒙古自治区人民医院也经常遇到这种问题。该院医疗设备处医疗器械科科长夏慧琳举例说：“2009年，医院的CT模拟定位机出现故障，我们判断是滑环数据线出现了问题。因为滑环是一个非常重要的部件，我们就向厂商报修。而厂商的工程师到场后认定不是数据线的问题，需要更换电路板。但是换了两块电路板之后，问题仍然没能得到解决。后来厂商派出了第二批比较资深的工程师，认可了我们的判断，但称无法维修，只能更换滑环。我们无法接受这样的方式，不能因为一根信号线就更换一个价值好几百万元的配件。等拆下滑环后，我们发现情况确实比较复杂，不只是坏了一根数据线的问题，但是还有挽救机会。最后在医院医疗设备处工程师的集体努力下，终于将故障排除了，而总花费不足4万元。”夏慧琳告诉《中国医院院长》记者：“客观地讲，厂商并非故意‘黑’我们，这就是他们惯用的维修方式，不愿意穷究故障点，只愿意通过更换原件的方式进行简单化处理。”

　　中华医学会临床工程分会常务委员葛毅说：“不管是策略还是技术问题，厂商在售后服务中的惯性思维和行为模式就是更换部件。如果医院有能力排除故障，并且取得厂商工程师的认可，那么还有可能进入真正的维修阶段，否则都会被建议更换部件。”

　　除了不透明的维修方式，配件价格也高到令人咂舌的程度。上海质控中心主任李斌说：“以球管为例，以前两兆的价格为20万元;后来五兆的价格变成了五六十万元;再往后推出八兆的价格卖到了七八十万元，现在已经超过一百万元。即便是技术含量真的提高了，价格也不应该如此突飞猛进。”“现实情况是，厂商抬高配件价格后，就逼着医院买保修。”一位具有20多年维修经验的老工程师说：“如果医院足够了解设备，完全可以购买第三方配件，但厂商‘不是原装配件肯定会出问题，出了问题我们一概不负责’的警告往往令医院止步不前。即便颇有技术实力的设备科长也不会轻易选择第三方配件。虽然明知价格昂贵，也不愿去承担无谓的风险。”

　　维修难同样是很多医院不得不面对的问题。没有买过保修的设备发生故障，我们打过一次报修电话之后，一周之内就不必再打了，工程师百分之百来不了。这种情况在大医院可能不会发生，但是在中小医院或者经济不发达地区的医院，问题就很严重。医院只有一台大型设备，摆在那里不能用，院长就算急得跳起来，厂商的工程师也还是来不了。在售后服务问题上，医院明显处于劣势。”一位基层医院的设备科长向记者表达出无奈。

　　“医院收费还有物价局在监管，但是医疗设备的维修难、维修贵却没有任何部门监管。”李斌认为，“政府不管，医院又没有话语

　　权。所有维修价格都是厂家一口价，今年十万元，明年二十万元，医院没有丝毫讨价还价的能力，只能被迫高价买保修(见表2)。”

　　医院成“鱼肉”

　　“跨国公司的技术垄断是引发售后服务问题的重要原因。首先，大部分医院跟不上医疗器械技术的快速发展，不得不将维修任务交付给厂商;其次，我国大型医疗设备主要依靠进口，少数几家设备巨头形成市场垄断，导致竞争不充分、价格虚高。”上海华山医院设备科主任钱建国告诉《中国医院院长》记者，“在国外，第三方维修机构是平衡市场的重要力量。而在国内，第三方尚处于起步阶段，特别是在大型设备的维修上尚未造成市场影响，这些因素导致了维修市场的单一化。”

　　斯蒂芬·海默的垄断优势理论提出：在东道国市场不成熟的条件下，跨国公司可利用其垄断优势排斥自由竞争，维持垄断高价以获得超额利润。这一情况在我国高端医疗设备领域体现得尤为明显。国内70%以上的大型医疗设备市场被跨国公司占领，不仅造成国内技术力量薄弱，也使得大多数医院失去了与厂商平等对话的权利。这种状况下的售后维修就变成了一场失衡的不完全信息博弈。

　　这种博弈的一个特点是：参与者在选择行动过程中，会不断修正和充实信息，以期达到新的平衡。在售后服务的市场博弈中，如果医院的技术实力提高，那么权重自然就会向医院这边倾斜多一些。然而近年来，局面不仅没有好转，反而每况愈下。“根本原因在于医工科在医院中没地位，更没有作为。”

　　中华医学会临床工程分会前任主委彭明辰如此总结。我国医工力量的薄弱，学科整体低迷的现状也导致医工科在医院的地位十分尴尬，由此形成恶性循环，越没有地位就越没有作为。

　　一位不愿具名的医工科科长说：“医院购买设备时认的是名气、价格和功能，却很少关注性价比、故障率、稳定性等产品性能。很多医院购买设备时，都是由临床科室决定或者医院院长直接拍板，但他们对设备的了解很有限，容易听信厂商的一面之词，甚至只是厂商在市场活动中刻意传递的某些理念。设备在临床使用中出现问题，临床科室往往会直接联系厂商，医工科无从插手，唯一能做的就是报账付款。”

　　“我认为，医院有时候根本不知道什么才是满意的服务，价格低还是态度好?保证开机率还是节省维修成本?”葛毅说，“如果医院提不出要求，厂商就会肆意提价。”

　　危及行业发展

　　在售后服务博弈失衡的背后，是国内医工力量薄弱的沉重现实。这种局面造成的损失与危机却不仅仅局限在维修服务领域。李斌说：“在可以预见的一段时间内，垄断局面不仅得不到缓解，反而会进一步加剧。高端医疗设备的维修资源大部分集中在跨国公司手里，技术力量在国外，配件库也在国外。从国家战略层面来讲，这样很危险。”

　　除了技术和战略层面的考虑之外，我国医学工程力量的薄弱也给医院的医疗安全带来巨大隐患，多位专家都称其为“没有揭开的伤

　　疤”。

　　世界卫生组织的一项研究指出，发展中国家的医疗器械至少有50%是不安全的。在所有医疗设备不良事件中，因产品本身缺陷造成的约占10%?20%;因日常系统保障，如设备运行环境，性能退化和故障损坏等产生的问题约占20%-30%;而50%?60%的不良事件是由于临床维护管理不善、使用不当或错误造成的(见图1)。

　　1999年，美国医学研究所在《孰能无错：构建一个更安全的医疗保健系统》的通报中披露了一组爆炸性数据，揭示了因医疗器械不良事件导致的骇人后果，比如在仅有2000万人口的澳大利亚，因为医疗器械不安全使用造成的死亡人数每月可达17人。

　　由于我国的相关法律法规尚未完善，医疗器械不良事件报告制度也没有得以有效施行，导致众多因医疗设备引发的医疗安全事件长期被忽略。2009年末，《中华人民共和国侵权责任法》(以下简称《侵权责任法》)正式实施，医院将不得不面对医疗设备的安全使用问题。该法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十九条规定，因医疗器械的缺陷造成患者损害的，患者可以向生产者请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿，这意味着医院将对医疗产品本身的设计生产缺陷造成的不良事件也承担先行赔付的责任。对此，卫生部医院管理研究所医疗安全管理中心副主任孙纽云强调说：“《侵权责任法》不仅要求医院承担更多的责任，也对医疗设备提出了更高的管理要求。”

　　如果说《侵权责任法》的出台为医疗机构设备安全使用敲响了警钟，那么《医疗器械临床使用安全管理规范》(以下简称《规范》)的出台则给医院带来了实实在在的压力。《规范》从临床使用前的评估管理、临床安全使用管理、临床保障管理、监督等方面将医疗器械设备真正纳入到了全要素全周期的管理之中。彭明辰说：“医工科现在面临三项任务：一是提升法律意识，二是培养责任意识，三是进一步为临床提供适宜技术。这些都是巨大压力。”

　　在国外医院，临床工程师与医生的比例可以达到1∶7，医学工程部与医疗部、护理部三足鼎立，共同维持医院运转。临床工程师对临床医生、护士、检验技师等人员起着重要的指导作用。而在我国，至今都没有专门的临床工程师编制，很多医院也只有设备科，没有专业的医工科，与庞大的设备拥有量相比，临床工程师队伍显得异常渺小。据一项统计显示，我国每家医院的医工人员人数平均不及1人，如此庞大的人才和技术缺口已成为制约国内医工学科发展的最大障碍。

　　“价值2亿元的医疗设备，全院只有两个人在管：一个主任、一个副主任。”中国人民解放军第305医院院长刘振邦对《中国医院院长》记者说，“国内设备的发展和技术人员的成长已经出现严重的不匹配，如果不解决这个问题，质控工作就是空谈，医疗器械临床使用的安全保障也是空谈。”

　　争夺话语权

　　虽然大部分医院在售后服务问题上仍然处于劣势，但是一股旨在扭转局面的先行势力已经悄然萌动。

　　2007年，上海质控中心和临床工程学会在全市70多家二甲以上医院开展了首次售后服务满意度调查，并且制定全市统一的招标采购以及维修合同，在其中加进了若干对厂商维修行为的约束，以维护医院的整体利益。

　　“我们把售后服务的改进分成三方面：首先是采购合同中对售后服务的某些约定，其次是保修期后维修合同的约束，最后我们再采用满意度评比的方式给予监督，形成一个监督改进的闭环(见图2)。”上海质控中心专家曹少平告诉记者。

　　在2009年中华医学会临床工程学分会年会上，彭明辰对上海的做法给予高度评价：“在售后服务问题上，上海走在了全国前列，我们希望更多的地区能有这样的尝试。”

　　“解决售后服务问题只有两条途径：一是提升自己的技术实力，二是通过区域合作实现舆论监督。上海的做法给全国做了一个表率，对经济不发达地区更具有非常重要的示范意义。”中华医学会临床医学分会常务委员、内蒙古自治区人民医院设备处处长高关心说。

　　然而，一个毋庸置疑的事实是，解决问题的根本办法还是需要不断提升医院的技术力量。上海质控中心的一项数据显示，以某医院平均设备总资产1.87亿元为例，每增加一名合格的设备维修人员，就可减少维修费用49.3万元。

　　“医院培养一名好工程师，比培养一名医生要划算得多。我们医院一名工程师每年产生的纯利润是20万元，总计1000多万元，但是一名医生每年的业务收入平均只有10万元。”高关心如是说。

　　虽然国内医工力量整体较低，但也仍有不少医院走在了前列，其中最具代表性的便是内蒙古自治区人民医院，他们拥有一支由专业工程师、会计师、物流师等多学科架构组成的超过60人的医工团队。该院高级工程师志刚介绍说：“不管是厂商维修还是医院维修，如果能够准确定位故障，就会节省很多成本，大大缩短维修时间。对于我们医院的医工人员来说，大部分设备已经不存在技术屏障，因此我们会根据切实需要去选择配件。除了走原厂的途径之外，我们还会有多个备选方案。只有对设备做到充分了解，才会有更多的话语权和选择权。”

　　链接

　　厂商服务七大黑洞

　　1、价格虚高。设备出现问题后，只要请来厂商维修，医院就得没完没了地支付各类名目的高额费用。

　　2、强推保修。医院购买设备保修，就要支付高昂价格，不购买的后果则是要承受高额配件外加怠慢服务。

　　3、以换代修。厂商的惯性思维是不追查故障原因，一律都用更换配件的方式解决。

　　4、区别对待。大医院感觉很殷勤，小医院感觉很冰冷，厂商在大医院和小医院之间玩“变脸”。

　　5、亲密陷阱。有意与医院的临床科室保持亲密关系，让临床拥趸厂商的“建议”。

　　6、小故障大修理。厂商眼里没有小故障，哪怕只是一个接线柱生了锈，因为他们很少去寻找真正的故障点。

　　7、配件价格高昂。少数寡头垄断市场，配件成本保密，但是把机器拆了卖配件一定很赚钱。

　　上海抱团维权

　　文/本刊记者 陈亚慧

　　售后服务调查和统一维修合同是上海解决医疗设备维修难的两把利刃。