公立医院治理改革的路径选择

　　经济发达地区较易进行管理机构法人化的改革，经济欠发达地区应重点完善公立医院的自主化改革。

　　公立医院治理是关于政府与公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化安排。好的治理结构能促使管理者不断追求所有者目标，因此，治理结构是将公立医院外部运行压力(包括政府的管理目标和市场的压力)向医院内部管理传递的关键环节。

　　改革开放30年来，为了解决医疗资源不足的问题，政府主要采取激励措施提高公立医院自主化程度，但对公立医院放权的同时，没有规范公立医院管理体制、治理和监管机制，使公立医院的行为一定程度上偏离了政府的办医目标。

　　公立医院的制度环境

　　政府职能不清晰，公立医院难敌多头所有者。政府行使公立医院所有者职能部门分散，既难以形成对公立医院综合评价和问责的主体，又造成多部门对公立医院问责的职能交叉。政府作为公立医院所有者的职能缺位和越位同时存在。

　　政府给予公立医院院长的权责不对等。政府与行政任命的公立医院院长之间难以进行真正有效的合同约定，医院事实上掌握绝大部分的投资决策权，政府作为所有者却缺乏调控的约束机制;医院院长作为自主经营的管理者却缺乏相应的人事管理权。

　　公立医院的公益性目标不具体、补偿机制不健全是影响公立医院公益性的主要原因。公立医院承担的公益性责任没有转化为可量化考核的管理目标，政府对公立医院承担的公共卫生等公益性责任的补偿机制也不完善，致使公立医院承担公益性责任的内在激励不足。

　　政府缺乏管理公立医院的基本信息。政府部门在“结余留用”的放与收之间的困惑是由于对公立医院缺乏基本的成本信息，公立医院在没有成本控制机制的情况下不可避免地会具有扩张冲动。

　　政府对公立医院的监管手段弱，没有形成公平竞争的办医环境。政府部门善于使用行政手段控制，缺乏治理机制，缺乏经济的、法律的监管手段。结果是虽然提倡推进医疗全行业监管却没有完善的法律体系;虽然明确了多元化办医体制却缺乏相应的操作规则。这就使对公立医院的管理难以脱离行政手段，没有提供医院独立法人的制度环境。

　　上世纪80年代以来的公立医院改革，提高了医院的运行绩效，但是缺乏规范化的公立医院自主化和法人化的治理规则。上世纪90年代以来，地方自发探索的公立医院法人治理结构改革主要是参照了公司法人治理的做法，并且为了解决筹资问题而与私人资本合作，采取按股分红的做法获取投资回报。这些做法不符合公立医院的性质，违背了医疗机构分类管理的政策。

　　公立医院改革模式选择

　　伴随上世纪80年代“新公共管理”改革的兴起，世界上许多国家进行了公立医院改革。出于政治上的考虑，各国政府都不愿意将公立医院私有化，而是采取了中间道路。这些改革都试图使公立医院从原来完全依附于政府的预算组织，转变为政府继续保留所有权，但医院具有一定自主权的组织，以提高公立医院的绩效，并履行其公共责任。

　　公立医院以市场化为基本特征的组织变革方式有三种：自主化、法人化和私有化。三种变革均主张降低政府对公立医院的直接控制，使其更多地进入市场或引入更多的市场激励方式。

　　各国公立医院改革主要采取自主化和法人化的方式。改革一般不采取私有化方式的原因主要包括：私有化违背政府的责任，缺乏政治可行性;医院的公有制更能满足政府的其他目标;一些中、低收入国家的公立医院收入很低或不稳定，很难吸引私人投资。

　　自主化改革基本限于扩大公立医院的管理自主权;法人化改革则是把公立医院转变为直接面对市场压力的半法人机构，自主化和法人化的方式均在保持医院公立性质的情况下引入市场激励机制提高服务效率。