“新农合”的“五个困境”与“五个对策”

　　在今年全国“两会”期间，记者采访了十一届全国政协委员、解放军第一五0中心医院院长高春芳。高委员在对我国新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)进行调研后，梳理出了其推广过程中呈现的问题并提出了中肯的建议。

　　“新农合”制度的“新困境” 之一：参与困境与信息缺失据高春芳介绍，相关调查显示，河南、湖南、湖北的“新农合”参合率由2003年的60%左右逐年上升到2009年的90%以上。

　　其中，大约77.2%的农民自从“新农合”政策实施以来，每年都参加;3.6%的农民参加“新农合”不连续。有19.32%的农民知道设有“起付线”和“封顶线”，但不清楚具体数额;只有2.8%的农民清楚“各级补贴多少钱”。

　　由此反映出农民对“新农合”制度存在严重的信息缺失。此外，据调查显示，关于“政府是否定期公布‘新农合’报销情况”，有逾九成人反映“从不公布”。

　　因此，农民对政府或村干部以及“新农合”制度存在疑惑不信任，导致其参与积极性不高。 之二：补偿困境高春芳说，“新农合”政策的目标定位是“保大病，缓贫困”，从理论上看，该制度可以增强农民抵抗大病风险的能力。

　　但现实中，大病导致大贫，小病和慢性病导致小贫和持续性贫困已成事实。调查显示，农民患大病的比例很低，慢性病发病率却高达77%，高血压、高血脂、糖尿病、口腔疾病、消化系统疾病、颈腰部疾病、眼部疾病等逐年增加，而这些“病”不需要住院，也就无法报销或从“新农合”中得到补偿，且“新农合”对疾病补偿比例较低。

　　目前住院报销比例虽然已经达到40%，但平均报销率仅为31.31%，即使参保，农民也要承担70%的住院费用，补偿水平难以真正有效缓解疾病带来的经济压力，失去了“新农合”应有的保障功能，削弱了农民的参合积极性。

　　之三：筹资困境 “新农合”基金是保障“新农合”长效运行的基本条件，其筹资方式多为个人缴费、集体扶持、财政补贴。在实际运作中，许多地区实行的筹资方式为乡镇政府组织，各村委会和乡镇卫生部门合作收缴。

　　其中凸显了筹资难题，医师由于农民收入稳定性差，难以每月或每年定期交付保费;二是一些地方政府财政收入匮乏，导致地方财政筹资难;三是筹资过程中的宣传资料、人员培训、电脑硬件、资料登记等筹资成本高。

　　同时，由于财政补贴的前置条件是当农民缴费之后，地方财政才给予配套资金;地方财政资金到位之后，中央财政才给予补贴。这样导致一部分低收入农民不能享受补贴，财政困难的地方也不能获得中央补贴，从而人为地造成群体间、地区间的医疗保障水平的差异。

　　之四：报销困境目前，参合农民就医报销困境体现在两个方面。其一，农民工参合报销问题。我国外出务工农村劳动力高达2亿人，占农村总人口的近四分之一;但目前，我国多数地区“新农合”仍采取“原籍参合、原籍报销”的办法，使农民工在是否参合的问题上显得很尴尬。

　　其二，门诊费没有纳入到“新农合”报销范围。

　　其三，也是最为普遍的治病报销只限于本县、本区医院，到市级或省级医院治病，就得“申请”、“审核”、“批示”，门槛多，程序复杂。

　　之五：监督困境在调研中发现，很多地区的“新农合”经办机构既管钱又管账，既管政策又管基金收支，缺乏科学的制约监督机制。一些地区的农民个人缴费基金和上级财政补助基金并未进行财政专户管理，没有实现真正意义上的封闭运行。

　　一是有的政府利用信息优势，不但推高医疗费用，而且在地方财政紧张时，时常占用、挪用“新农合”基金，用于发放工资、开办企业等，损害了参合农民的利益。二是有的基层医疗机构由于利益驱动，“联合”农民一起对“新农合”基金进行“合谋共占”。

　　从某种意义上讲，基层医疗机构成了“新农合”制度的最大受益者、这个问题的存在将严重危害到“新农合”基金互助共济功能的可持续性与有效支付。 突围困境，实现“新农合”可持续发展对于如何推进“新农合”制度，实现健康可持续发展，高春芳提出了中肯的建议。

　　对策一：出台“强制原则”参与机制高春芳委员认为，应逐步使“新农合”制度的“自愿原则”过渡到“强制原则”，解决参合着的逆向选择问题。

　　必须通过适当的制度设计和制度安排，保障农民对“新农合”制度的知情权、决策参与权和监督权，从而提高农民的参合率。高委员建议，我国可借鉴国外的经验，逐步实现门诊免费，减轻慢性病参保者的经济负担，相对提高补偿待遇。

　　在“新农合”制度的既定框架内，通过收费门诊次数限制，对一年内无疾患的参合者提供健康检查和预防疾病服务等制度，来提高对参合农民的补偿待遇。

　　对策二：完善健康预防补偿机制高委员说，以“保大病”为目标导向的“新农合”对于“患大病”概率低的大部分农民来讲，所能得到的“实惠”并不多，因此，应对参合农民给予相应的健康补偿。

　　他建议，将全国规模的健康保障行动纳入到医疗保障体系，加强疾病预防与保健知识的普及，有效减少“大病”的发生，节约医疗资源和医疗费用。

　　其次要加强基层卫生机构的资金投入，提升基层设施和卫生人员的生活保障，留住人才，将预防保健工作做到位，彻底纠正基层“重治轻防”的现象，确保补偿费用，能为参合农民每年提供一次健康体检。

　　对策三：构建可持续的筹资机制要确保筹资机制具有可持续性，就必须建立预期稳定、交易成本低的长效筹资机制。

　　一方面，要逐步使“新农合”医疗保险筹资模式转变为基金积累制度模式;要通过适当提高“新农合”的筹资标准，提高集体扶持部分和政府补贴部分标准，使基金在补偿的基础上，留有结余以作积累，为未来扩大补偿范围，提高“新农合”补偿待遇只用。

　　另一方面，反思农民、集体、财政三方出资的筹资模式机制。就政府主体而言，包括中央、省、市、县和乡镇五级财政共同出资，去掉“集体扶持”这个难以持续出资的主体。

　　此外，还可以拓宽救助资金筹集渠道，融合商业筹资、社会募捐等，让更多的困难群众得到实惠。总之，本着“互助共济”的筹资原则，最终形成以财政出资和农民个人缴费为主的可持续筹资机制。

　　对策四：建立惠农资金“一卡通”机制为了促进“新农合”制度的健康发展，确保农民的切身利益不受侵犯，高委员建议全面推行财政惠农补贴资金“一卡通”，即“指标统一下、资金一户管、补助一卡发、服务一站办、收支一本账”。

　　取消各级医院的转诊手续，打破区域限制、省市限制、甚至全国通用。这样既尊重了患者的自主选院权利，又简化了就诊和补偿手续，避免了不必要的重负检查和治疗，降低了患者的医药费用负担。

　　对策五：优化管理与基金监督机制高委员建议，首先，取消“起付线”，提高了“封顶线”和各级医院报销比例，特别是县外定点医院的报销比例。其次，落实政务公开和信息公示制度，使管理部门和农民之间“信息对称”，构建农民监督“新农合”制度运行和基金运营的起点与基础。

　　其三，引入第三方管理模式，加强医疗基金的管理运作，引入商业保险机构参与医疗基金的筹资和运营管理，按照“征、管、监”原则，实行政府负责征缴管理，保险公司负责业务管理，卫生行政部门负责监督管理的合办形式，通过委托商业保险公司管理合作医疗业务，有利于降低管理成本，提高运作效率，增加农民对合作医疗的信心，也使政府实现其角色的根本转变，发挥监管优势。

（实习编辑：张丽娟）