MPCNL决战PCN 谁才是真正的微创手术

　　肾结石，一直是我国泌尿疾病的重中之重，尤其是广东地区，由于气候炎热、饮食习惯等等，更是成为了举世闻名的世界三大结石高发区之一，结石的发病率高达5%—10%。而传统的开放式手术无疑会对患者的身体造成巨大的伤害，在患者日益提高的服务要求面前，已经无法满足医疗需要，微创技术应运而生。

　　目前，微创技术已经基本上成为了泌尿外科手术的首选，各种微创技术和微创器械层出不穷。但是，什么样的技术才叫做微创技术?是不是创口小就是微创技术?是不是运用了内视镜或者腔镜就是微创技术?

　　在刚刚闭幕的第二届海峡两岸男科峰会上，广州医学院第一附属医院微创外科中心和广州医学院港湾医院微创外科教授、主任医师、硕士研究生导师李逊教授以《经皮肾取石术微创理念》为题，为患者解开谜团。

　　本文指导专家：

　　李逊　主任医师、教授，硕士研究生导师，广州医学院第一附属医院微创外科中心和广州医学院港湾医院微创外科教授、泌尿外科学科带头人，享受国务院政府特殊津贴。现任广州医学院港湾医院院长、微创外科主任。在泌尿外科内经诊断治疗、手术并发症、泌尿结石等方面有较深造诣。

　　广东为何肾结石高发

　　肾结石是尿石症的一种，多在炎热的夏天形成，因为夏天大量出汗，甚至体内脱水，使排尿减少，再加之夏季暴露于阳光下时间长，紫外线照射皮肤有助于体内维生素D和维生素A合成增多，维生素D和维生素A可促进小肠吸收钙离子，尿液中排泄钙增多，尿内结石物质易产生结晶核，从而形成结石。所以，肾结石常为“夏季形成冬季发病”。

　　广东地区，由于饮食习惯，爱吃海鲜，饮酒，嘌呤的摄入量很高，一直是世界三大结石高发区之一。富含嘌呤的食物有：动物的内脏(肝脏及肾脏)，家禽皮，带皮的鲱鱼，沙丁鱼，凤尾鱼等。这些都是广东地区非常常见的食物。而且很多病人经常要等到结石疼痛采去医院看病，结果越拖越大，本来可以体外碎石的，结果只能手术取石。

　　很多患者在临床上就诊时认为结石引起疼痛时才需要医院处理，通常情况下不需要处理;或者常年不行泌尿系常规体检。殊不知，相当数量的结石在发病过程中无疼痛等症状的发生。在漫长的等待治疗中，很多患者的肾功能发生了不可逆转的损害，导致尿毒症或者脓毒败血症形成。因此，要正确认识泌尿系结石的“通”和“痛”。结石患者出现疼痛时促使患者及时就诊，往往能挽救肾功能。然而，更多的是要行泌尿系的体检，一旦发生结石引起梗阻，泌尿系统不通畅，更需要及时处理，否则追悔莫急。

　　经皮肾取石术 曲折发展70年

　　 经皮肾技术——腔内泌尿外科技术的一个重要部分，与输尿管镜术及体外冲击波碎石共同成为治疗上尿路结石的主要现代治疗方法。逐渐取代了传统开放手术的治疗方式，成为治疗复杂肾结石的首选方法。

　　经皮肾手术的历史开始于20世纪40年代。1941年，Rupel和Brown通过开放手术建立的肾造瘘通 道取出术后残留结石。

　　1948年，Trattner在开放手术中进行了肾盂的内镜检查。1955年，Goodwin等首先报道使用经皮肾引流术处理巨大肾积水(Percutaneous nephrostomy，PCN)。

　　1976年，Fernstrom与Johansson完成真正意义上的经皮肾穿刺建立通道后用内腔镜取石的首例手术。

　　 1981年，Wickbam和Kollett将该技术命名为经皮肾取石术(Percutaneous nephrolithotomy, PCNL)

　　经皮肾取石术有着非常广阔的应用范围，除了各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜:大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石;复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石;肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等;胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石;输尿管上段或连接部狭窄;肾孟、输尿管上段的异物。

　　经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面,与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。微创经皮肾镜技术(MPCNL)是改良传统经皮肾镜方法，缩小肾穿刺造瘘通道直径，用输尿管镜或小号肾镜取石。我科积累了丰富的微创经皮肾镜下气压弹道及钬激光碎石经验，成功的治愈了大量多发或铸形结石病人。近年来随着临床实践技术及器械的改进，其操作方法和治疗范围又有了很大发展和扩大，并且手术方法更加微创化。

　　MPCNL决战PCNL 谁才是真正的微创手术

　　2001年 Lahme、Bichler等提出经皮肾通道在F14–F16进行取石术，命名为“Minimally invasive Percutaneous Nephrolithotomy (MPCNL) ” 。目前多数人认为：微通道PCN 即MPCNL ，以此与标准PCNL相区别。

　　在演讲中，李逊教授也指出微创(Minimally invasive PCNL )≠微通道(mini-perc)PCNL，只有从手术理念，手术器械、手术方法、术后护理等全部达到要求后，才能称之为真正的微创手术。否则，只能称之为微通道手术，而不是微创手术。

　　李逊教授指出，评价PCNL是否微创，基于以下理念：以病人为中心、以安全和疗效为基础。减少损伤和并发症;增加取石效率、缩短手术时间、提高疗效和清石率—达到真正微创目的。

　　具体来说，则主要体现在以下几个方面：

　　安全性

　　• 对肾实质的损伤

　　• 血管损伤的风险

　　• 损伤邻近脏器的风险

　　• 对病人全身生理状态的影响

　　降低血管损伤的风险

　　¡ 精确定位，经后组肾盏穹隆部穿刺，沿肾盏长轴入路，避免盏间穿刺。

　　¡ 通道扩张时旋转进入，推开肾实质小血管，宁浅勿深。

　　¡ 避免粗暴操作，角度过大或强行摆动入镜可造成肾盏颈撕裂，损伤叶间或弓状血管。

　　¡ 实验证实肾穿刺通道>24 F 时，肾实质动脉血管损伤机率增加。