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本文要点
人物介绍:卫洪波,现任中山大学附属第三医院党委委员,中山大学附属第三医院肇庆医院常务副院长,胃肠外科学科带头人。兼任中国医师协会结直肠肿瘤专委会微创解剖学组组长、中国性学会结直肠肛门功能外科分会副主任委员、广东省医师协会微创外科分会主任委员,广东省临床医学协会副会长,广东省临床医学协会胃肠外科分会主任委员,广东省医学会结直肠肛门外科学分会副主任委员,广东省抗癌协会胃癌专业委员会副主任委员,广东省健康管理协会胃肠外科分会副主任委员,中华医学会外科学分会全国胃肠外科学组委员,中国医师协会微创外科分会委员,国际外科、消化道和肿瘤科医师协会(IASG0)委员,美国胃肠内镜外科医师学会(SAGES)委员;《中华胃肠外科杂志》 、《中华消化外科杂志》等多家专业期刊编委。

名医治病救人立功立德,

《仁心》栏目为当代名医立言。

本文是39健康《仁心》栏目组对

中山大学附属第三医院胃肠外科学科带头人

卫洪波教授的深度访谈。

无影灯亮起。

手术室里一片寂静,只剩下监护仪器发出的“嘀嗒”声。

一名罹患直肠癌的病人正躺在手术台上,卫洪波低下头,熟练地在他肚脐下方切开一个1cm的小切口,“直肠后方游离时是紧贴直肠系膜进行解剖的,这后方是盆筋膜,我们除了保证直肠系膜完整性外,也尽量不去破坏盆筋膜,这样能保护后方的腹下神经”,一边使用超声刀分离,卫洪波不时还向旁边学生传授直肠癌根治术保留盆腔自主神经的要点。

这里的游离,我们需要更精细、更有耐心”,手术进程已到了直肠前壁的游离,而此处游离是手术最关键的一步,卫洪波敛了敛心神,更换超声刀为电凝钩,在找到腹膜反折最低处的白色增厚线后,精准地沿着这条线下方位置切开,顺利进入了邓氏筋膜后间隙。

“这是Denonvilliers筋膜(邓氏筋膜),与以往直肠癌根治手术不同,这次我们要将它完整保留。“尽管上过无数次手术台,但这次卫洪波紧绷的神经上额外加上十二分的小心。不一会儿,直肠肿瘤被根治性切除,并完整保留了邓氏筋膜。当卫洪波取出腹腔最后的纱条仍然是洁白的时候,引起现场一片惊呼。

卫洪波缓缓走下手术台,不自觉转了转脖子和肩膀,发出轻微的咔咔作响声,僵硬感消除了大半,微笑这才渐渐轻快起来。而就在卫洪波身后,现代直肠癌手术学鼻祖英国RJ Heald教授也全程目不转睛地盯着观看了整场手术,直至成功结束后,他迎上前去轻轻的拍了拍卫洪波的肩膀,说道:“Well done!”。

1982年,这位英国人提出了针对直肠癌的全直肠系膜切除术(TME),一直以来被誉为是“直肠癌手术的金标准”,而从这一刻之后,这一标准被来自中国的医生改写。

◎ 卫洪波教授大胆地对直肠癌经典根治手术理论提出质疑、发起挑战,并在国内外率先开展了保留邓氏筋膜的直肠癌根治术。

而在这来之不易的改进成功背后,是卫洪波坚持了三十年的故事……

老师留下的难题

“年轻的时候,只有一个心愿,就是想考上大学,对选择什么专业,并没有具体想法。”1978年,才16岁的卫洪波从河南省洛阳考入医学院校。回首自己医学生涯的起点,他很是感慨,“真正进入实习阶段后,我才逐渐对要从事的行业有了清晰的认识,开始思考怎么样做一个好医生。”卫洪波说,当时自己心里就一个想法——一定要到更高一级的医学学府里学习最前沿的知识,将来做一名临床外科医生,把治病救人作为一生的使命。

◎ 卫洪波教授心中的“医者仁心”。

1987年,卫洪波下定决心从河南来到广东,师从著名医学教育家、我国胃肠外科领域的奠基人王吉甫教授,攻读硕士学位。初来乍到,恩师王吉甫教授就交给了他一项极为“特殊”的任务,调查中国直肠癌手术后病人出现排尿困难以及性功能障碍的比例,“那个年代为了最大限度地保护直肠癌患者的生命,医生开腹手术时追求的是将肿瘤切除更干净,“大刀阔斧”下周围的组织和神经会不可避免地损伤到,最终演变成‘按下葫芦起了瓢’。国外已有相关病例报道,但在中国还未有先例。”卫洪波拿出已泛黄的资料,他仿佛看见年轻的自己日复一日地做着直肠癌患者普查,以及认真进行术后回访、查阅相关资料、诊断治疗直肠癌的种种场景。

“中国人都比较保守,尤其是对于生理需求这个话题,总是羞于谈起。”卫洪波回忆着说起,那一段时间的调研功课克服着种种困难,最后发现,中国直肠癌手术后的病人出现排尿及性功能障碍的概率高达50%〜70%,尤其是男性患者术后勃起功能障碍率竟达到90%甚至100%。

这项调研结果一经公布立马引起不小的轰动,并在当年的优秀论文评选中引发了激烈的辩论,“中国外科之父”裘法祖教授作为主席当场向卫洪波提了一个问题:“你有什么办法解决?

资质尚浅的卫洪波自然是答不上来,但他也自此深感到:医学并不能仅仅是让人活着就够了。裘法祖教授的一问在他心中播下了种子,他暗下决心,从此要为直肠癌手术后的病人寻求更高的生活质量寻找解决之道。

他说,难就意味着挑战,挑战意味着更大的机会

“抱歉,很遗憾地告诉您,手术后导致的排尿困难和性功能障碍问题,暂时没有办法恢复……”卫洪波又一次无可奈何地对一名直肠癌术后患者说出了这句话。而这样的表达,在那之前,对于卫洪波和所有直肠癌临床医生而言,都非常熟悉。

基于这个状况,甚至有因为担心这类后遗症无以面对的问题,不少年轻患者直接放弃了手术的机会,“实在放不下啊!直肠癌手术并发症的问题必须尽快解决。”深深体会到患者抉择的无奈和心痛,卫洪波将此事时常牵挂于心,并在日复一日的工作精进中不断探索解决办法。

说起来导致后遗症出现的原因并不复杂,主要是手术操作中损坏了支配性功能和排尿功能的神经,盆腔很小,开腹手术时视线会被挡到,因此很难在这狭小的空间中进行保护神经的精细操作,有时只能靠主刀医生手的感觉来处理,“医生水平高一点、经验更丰富一点,神经损伤几率就小一点。”卫洪波说,另外一个原因是很多医生对神经解剖方面的认识其实存在着差异。

那要怎么办?迁延日久的难题,在2000年前后迎来了新转机,这一时期的中国外科手术界开始了一场深刻的革命,腔镜微创技术进入外科手术“主舞台”。作为第一批微创胃肠手术的实践者,卫洪波在中山大学附属第三医院胃肠外科创建伊始,便确立了以腹腔镜微创手术作为发展方向,“它不单单能解决传统手术的创伤大、出血多、恢复过程漫长等弊端,更主要是通过腹腔镜可以更清楚地看清整个腹腔环境,给医生提供了精细化操作的可能。”多年后提起此事,卫洪波的语气中仍透着兴奋。

◎ 中山三院胃肠外科已经逐步形成了以腔镜微创手术为核心的胃肠道肿瘤综合治疗模式,在国内腹腔镜胃肠肿瘤治疗领域享有较高的知名度。

同一时间,卫洪波和他的团队成员经过尸体解剖、组织胚胎、电生理及临床实践等多方面、多角度深入研究后,惊喜地发现了位于直肠肠管与泌尿生殖系统器官之间的隔膜——邓氏筋膜,对直肠癌术中盆腔自主神经及术后泌尿生殖功能有着重要的保护作用!

“血管和神经在筋膜网络中穿行,任何筋膜网中的张力的改变都会影响到血管神经,进而影响到其支配区域的组织发生变化,导致相应区域出现功能障碍。”卫洪波解释到,“在过往,我们确实一直没有足够重视到这个层面,过去,外科医生已经习惯性地进行钝性切除,在切除直肠肿瘤时连带着将邓氏筋膜一并切除,也不算什么稀奇的事儿。”

中国医生创造性发展直肠癌手术“金标准”

有了惊喜的发现,诸多问题却接踵而来。卫洪波教授对团队里的学生说:“我们不能发现就完事儿了,应该从基础研究着手,想想如何在手术中完整保留邓氏筋膜。”原来,在RJ Heald教授过去提到的观念里认为邓氏筋膜只有一层,后方并无前方类似的疏松间隙层面,因此他提出的“TME”手术中界定的是只能在其前方较为疏松的间隙游离,至中部向后“U”形切开邓氏筋膜而言,术中筋膜损伤问题看上去是根本无法避免的。

那想要让邓氏筋膜不受损,有没有可能找到它可手术的后方间隙呢?关于这个探索性思考,不少人都说困难很大。卫洪波却说到:难就意味着挑战,挑战意味着更大的机会。于是,从冬天到夏天,从夏天再到冬天,只要是结束了一天的工作,卫洪波就带着学生们一头扎进实验室做解剖实验。功夫不负有心人,2018年,“保留邓氏筋膜全直肠系膜切除术(iTME)”应运而生,当年即在国际影响力最大的美国外科医师会年(ACS)上做了大会报告。

随后,卫洪波决定将这一手术术式向全国推广。“当时,我们也时常听到一些质疑和非议。有些人认为这并不算什么,中国也有过类似的手术;还有人指出这种手术并不会带来预后的明显改进。”他说着,但未曾轻言放弃。

不论是科研还是临床,每个创新点都需要坚实的数据支持。2016年由卫洪波牵头,来自国内17个大型三甲医院的研究团队,向国内外专家展示了保留邓氏筋膜直肠癌手术的手术操作标准视频及对术后排尿性功能保护效果展示。这项多中心、前瞻性、随机对照(5010项目)临床研究的中期结果显示,保留邓氏筋膜全直肠系膜切除术将直肠癌患者术后排尿和性功能障碍的并发症降至15%以下,2020年,该研究成果在外科学领域的经典刊物Annals of Surgery(《外科学年鉴》),引起国际外科界的强烈反响,也引来了RJ Heald教授的注意。

从初识到反复实践,再到后来的不断讨论、多番证实,如今,iTME手术已被写入2021中国专家共识指南中,“iTME还是R.J Heald教授帮我们命名的,能够得到直肠癌经典手术理论创始人的肯定,实属不容易。卫洪波说着,脸上露出自信的笑容。

◎ 新术式获得了直肠癌经典手术理论创始人、英国著名专家R.J Heald教授的肯定。

为了规范iTME的手术入路,卫洪波在一次手术演练中又发现了直肠肠管与泌尿生殖系统器官之间存在着一个比较明确的潜在间隙。此间隙在腹膜上有比较明显的投影线,就像一道无意中邂逅的亮光,令他豁然开朗,这一投影线我们随后称之为“邓氏筋膜手术标识线”。在直肠癌根治术中,当切开盆底腹膜时,紧跟邓氏筋膜手术标识线的走行方向切开,可以有选择地精准进入邓氏筋膜后方层面,达到精准切除同时保护盆腔自主神经丛的双目的,2020年邓氏筋膜手术标识线被命名为“卫氏线”。

同时,卫洪波还联合全国顶尖结直肠外科专家出版发行了《盆腔自主神经保护直肠癌根治术》一书,希望便于将这种手术方式展示给全国更多的医生学习。

◎ 为更好地将新技术向国内其他医疗中心推广,让更多直肠癌患者获益,卫洪波教授发现并提出了“邓氏筋膜手术标识线”的解剖标志,这一标识线,已被国家知识产权局注册为“卫氏线”。

“研究还没有止步,虽然新术式显著降低了直肠癌患者术后排尿及性功能障碍发生率,但依然还有15%的直肠癌患者被遗漏。“卫洪波的眼神中再次透着探索前行的光芒。而今他也正带着团队致力于应用干细胞修复神经、修复受损的性功能等基础研究。

用心对待每一位患者

在患者印象里,卫洪波医生什么时候都是微笑着的,说话和和气气、不急不躁。

46岁的李玉华,今年9月初因直肠癌住院治疗,他经熟人推荐来找卫洪波主刀手术,现在做完手术正在恢复身体,他说,真正接触卫医生后,才知道别人口中说他的好有多真实。

卫洪波常会对自己的学生说:“胃肠外科肿瘤患者较多,得了重病没有哪个人心情会好。医生天天面对患者,必须保持好心情、保持微笑才能取得他们的信任,安抚他们,让他们配合治疗,患者不容易,我们医护人员也要多理解他们的处境,经常沟通,保持良好的医患关系。”

因此,很多患者在同卫洪波的长期接触中,与其成为了朋友。每次复诊时都会特意找找他,“既是回来复诊,也是想来跟卫医生说说话”,一位患者这样说。

◎ 卫洪波教授总能给病人很好的印象,他对人比较温和,但是对学生他就比较严厉。

采访当天早已过了午饭时间,卫洪波顺利完成中午最后一台手术,换下手术服,穿上西装,准时坐在电脑前,“我非常珍惜和各位同仁交流的机会……”隔着屏幕,他与全国胃肠外科领域专家相聚线上会议,交流碰撞间,光芒在他眼神中闪烁着,碰到有好的灵感,他会一一记下,会后接着认真研读。

手术、查房、会诊、科研、教学……在卸任了行政任务后,60岁的卫洪波依然忙不停,对他来说,忙碌是常态。“医生其实是最‘赶时髦’的,必须不断学习,更新自己,将医术与现代医学及科技发展更好地结合,带动学科进步,造福更多患者。”他说。

30多年间,在一次次的探索中,卫洪波默默实现着自己“做一个好医生”的初心

通讯员甄晓洲

(为保护患者隐私,文中患者姓名均为化名。)

摄影|陈家颖

编辑|廖颖瑶