肝豆状核变性患者的预后

　　肝豆状核变性（HLD）患者的预后是患者本人及家人最为关心的，也是肝豆状核变专科医师必须熟悉的一个问题。可幸的是，肝豆状核变性是少数几种可治疗的遗传性疾病之一，若早期发现、早期诊断、早期治疗，通过在专科医师指导下系统治疗，多数患者可以提高生活质量获得近似于正常健康人的学习、工作和寿命。具体地说，肝豆状核变性患者的预后情况和下列多种因素密切相关。

　　一、遗传因素

　　任明山等采用多聚酶链反应-单链构象多态（PCR-SSCP）分析技术对37例HLD患者和20名健康人ATP7B基因第18外显子扩增进行突变及多态检测。结果全部患者呈现4种不同类型PCR-SSCP异常迁移带而强烈提示突变的存在，且不同临床表型HLD患者具有不同的疗效反应。杨斌等研究发现Arg778Leu/GIn点突变组患者的发病年龄迟于未见该点突变组的患者，Arg778Leu/GIn点突变可能与中医肝风内动型证型有关。由此可见遗传因素是肝豆状核变性患者预后的重要影响因素。腹型肝豆状核变性较为少见，其临床表现类似于重症、暴发性肝炎，病情严重、凶猛，进展迅速，绝大多数于发病后2周至1～2个月内死亡，目前尚无特效的治疗手段。尽管肝移植手术在可以挽救于万一，但由于此类手术在具体运用中受到供体来源等多种因素的制约，且术后患者能存活多长时间，抗排斥反应所需的医药费等诸多实际问题，目前尚难以普遍开展。现代分子生物学研究发现，腹型肝豆状核变性其ATP7B基因的突变位点与类型不同于其它临床表型的肝豆状核变性，其基因表达的结果为预后极差的临床表型。

　　二、病情轻重程度

　　一般情况下，症状前期或具有较轻临床表现的肝豆状核变性患者，经过正规、系统的驱铜疗程和辅助治疗，绝大多数病人病情缓解，能达到于正常人相仿的生活质量和寿命。故提高警惕，早期诊断与正规、系统的治疗对获得良好的预后极为重要。而对于病情严重的晚期患者，经过我院的中西医结合综合驱铜治疗后，患者病情大多数也可有不同程度的改善，得到延长其生命和改善生活质量，少数患者还可能获得出乎意料的疗效。

　　三、临床分型

　　不同临床类型的肝豆状核变性患者，虽然都进行了正规、系统的驱铜治疗，其预后也可能不同。如腹型肝豆状核变性，其死亡率极高，为九死一生。而肝硬化处于代偿期的肝型肝豆状核变性患者，其中枢神经系统未见明显器质性损害，无锥体外系症状，经过系统的驱铜、保肝、抗肝纤维化治疗后，多数预后较好。对于精神障碍型的患者，由于其脑部受损和精神症状，在采用抗精神药先控制其精神症状的同时，必须强力疗程要长的驱铜治疗，才能获得恢复正常健康人的生活质量。而脑-内脏型患者，特别是肝硬化失代偿者，因有大量胸腹水；或/及脾功能亢进，白细胞、血小板等白细胞很低，病期凶险、严重，驱铜疗法受到限制，预后较差，是临床极为棘手的临床类型，必须较长时间的驱铜治疗和支持疗法，部分病人还需行脾脏切除术，因此，必须患者和其家属与医师密切配合，才可能获得较为良好的预后。

　　四、并发症

　　肝豆状核变性患者免疫功能部分低下，部分患者有假性延髓麻痹的症状如吞咽困难、饮水返呛等，特别是长期卧床的病人更容易患坠积性肺炎、尿路感染与褥疮。有锥体外系症状的患者，行走困难、易跌倒而出现骨折。肝豆状核变性患者在肝硬化失代偿期有门静脉高压合并食管胃低静脉曲张者，易出现急性上消化道出血，甚至发生出血性休克；少数肝脏的解毒能力下降，易出现肝性脑病、肝肾综合征等；亦有患者由于脑部损害而合并癫痫发作。上述种种并发症往往加重病情，严重影响了治疗效果，使患者住院时间延长，如不及时、准确的处理，部分患者预后较无并发症的患者差。

　　五、辅助检查

　　血象很低的患者是金属络合剂驱铜疗法的不利因素，如不及时处理，往往使驱铜治疗难以坚持下去。严重肝肾功能受损的患者，亦要避免使用对肝肾功能损害的药物。肝纤维化指标可了解患者肝硬化的严重程度，为抗肝纤维化治疗提供客观的观察指标。脑电图、肌电图的异常改变提示脑部和周围神经、肌肉的受损。疗程前后的脑干诱发电位可用来辅助判断患者脑部受损严重程度和疗效情况。B超检查可了解患者肝脏的影像学分型，脾脏肿大程度，肾脏皮质受损以及有无并发胆石症等情况，对估计预后有一定的帮助。头颅CT或MRI检查。除基底节区有特殊病变，可以帮助本病的诊断外，若有大脑皮质萎缩、额颞叶软化灶形成，患者往往有智力低下，学习成绩差，应予相应的脑复活治疗。故辅助检查对判别患者的治疗和预后有重要的参考价值。

　　六、治疗方法

　　同样病情的患者，不同的驱铜疗法，对其预后有显著的影响。早年使用的二巯基丙醇，副反应大，临床疗效不甚满意，现已并淘汰。青霉胺虽排铜疗效较好，但其近期使用对血象等的影响，尤其长期使用可对免疫系统和骨髓造血的损害，并疗效有衰减现象。我院杨任民教授开创的中西医结合治疗肝豆状核变性，临床上获得可喜的疗效且尿排铜亦增加，优于单纯硫酸锌和青霉胺治疗。不仅患者锥体外系和肝症状改善，其智力亦同样得到有效的改进，且及早治疗患者智商水平的恢复更易接近正常人水平。可见优化的治疗方法能明显改进患者的预后。但目前肝豆状核变性的基因治疗尚在研究中。

　　七、患者及其家人对治疗的依从性

　　大量临床实践表明：不少肝豆状核变性患者在我院经过正规的驱铜、对症治疗后，临床症状和体征明显改善，但出院后患者自认为症状已消失，而不服药或少于规定的剂量服药，又不注意忌服含铜量高的食物，结果病情加重而再次入院，甚至因此而离开人世。亦有部分患者或其家人迷信某些气功而、单方而停服驱铜药物，结果使病情加重，甚至葬送了患者的生命，悔之晚矣！依从性好的患者及家人，患者往往病情长期缓解，有较好的生活质量，甚至有在学业上、事业上做出优良的成绩。杨任民教授等观察西药DMPS等联合肝豆片治疗198例HLD患者，出院后仍正规治疗6个月者愈显率及总有效率显著增高，长期坚持中西医结合维持排铜治疗，HLD患者的生活质量进一步提高，并能长期存活，而少数不能坚持服药或晚期重症患者，往往病情恶化而死亡。

　　八、心理因素与社会支持

　　肝豆状核变性患者较普遍存在着焦虑与抑郁情绪，由于讲话不清，动作笨拙、肝功能受损等症状，对前途的失望；对造成家庭经济、人力和物力等方面的负担而感到内疚，情绪低落，不愿配合诊治，甚至拒绝治疗。个别患者因本病的遗传性而怨恨父母，脾气暴躁。这时心理咨询与治疗就显得十分重要。通过与患者心理异常相适应的心理疗法，纠正其心理的偏差或变态心理，提高患者对诊疗过程的依从性，有利于改善其预后。而社会方面对患者的支持程度亦明显影响患者的疗效。家人、亲戚、友人等对患者经济上、物质上和精神上的支持与鼓励，往往能增强患者战胜病魔的信心；对患者生活上关照与护理，往往能增强其治疗的效果。学校、单位、医疗保险和行政管理部门，甚至慈善机构，对患者及其家庭的资助，可解决他（她）们的部分困难，减少或去除其后顾之忧，亦有助于患者获得良好的预后。