传染性单核细胞增多症小儿

　　 中医病名

　　温病，温疫。

　　定义及释义

　　传染性单核细胞增多症是出EB病毒引起的一种急性或亚急性自限性传染病。临床以发热、咽峡炎、肝脾及淋巴结肿大以及外周血液中出现较多的异型淋巴细胞为特征。

　　病 因

　　西医病因

　　本病的病原是EB病毒。EB病毒主要通过口咽分泌物传染，亦可通过污染的物品间接传播，偶或通过输血传染。EB病毒有明显的嗜淋巴细胞性，能引起全身淋巴样组织增生，使全身各系统脏器均可受累，而以淋巴结、脾脏、肝脏最为显著。

　　流行病学

　　本病可发生于任何年龄，但以儿童和青少年多见。

　　可散发或流行于集体儿童机构，传染性不强。

　　病机探微

　　中医学认为，本病的发生是由于外感温热之邪。温热毒邪从口鼻而入，首犯肺卫，肺被邪气所遏，故引起高热等证。热毒蕴肺，使肺失清肃，津液不布，炼液为痰，痰热互结，久而成瘀。可见热毒之邪为致病的主要因素，而痰和瘀则是病变过程的病理产物，同时又形成了新的致病因素，因此，引发出诸多复杂的证候表现。

　　诊 断

　　中医诊断

　　辨 证:

　　本病临床表现多样，证候复杂，辨证的关键在于分清卫、气、营、血的不同阶段，抓住热、薄、痰、瘀的病机本质。一般说来，邪在卫分，多以发热为主要证候。邪入气分，则以实热证为主要表现。邪入营血，往往表现为出血发斑诸证。

　　1.风温闭肺

　　主证：突然发热，咽痛口渴，鼻塞流涕，咳嗽气促，或见皮疹，舌红苔白，脉浮数。本证多见于病之初起。

　　分析：本证系风温之邪侵于肺卫所致。温为阳邪，感之则发热。邪郁肺卫，故见咳嗽。温邪上攻咽喉，故见咽痛。

　　2.热毒炽盛

　　主证：壮热烦渴，咽喉肿痛，甚则咽喉溃烂化脓，口臭，面赤唇干，口渴引饮，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力。

　　分析：本证系邪毒亢盛于气分所致。邪热充斥则壮热。热毒上攻咽喉则致咽喉肿痛溃烂。热结阳明，津液亏耗则便干口渴。舌红，脉数为实热之象。

　　3.痰热阻络

　　主证：发热不退，咽喉肿痛，淋巴结明显肿大，肝牌肿大，神倦乏力，或见咳嗽，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　分析：本证系痰热蕴结，阻于经络所致。痰阻经络，积而不去，故见淋巴结肿大。痰热阻滞，血行不畅，瘀于肝脾，故肝脾肿大。

　　4.热伤营血

　　主证：发热持续，夜热尤甚，皮肤斑疹，甚则衄血，心烦不宁，或见神昏，舌红少苔，脉细数。

　　分析：本证系热毒深入营血所致。营阴被灼则发热。热盛动血则皮肤出现斑疹。邪陷心包则神昏，心烦不宁。

　　5.气阴两虚

　　主证：低热盗汗，五心烦热，少气懒言，口渴纳呆，便干尿黄，夜眠不安，烦躁易怒，舌红少苔，脉细数。本证多见于恢复期。

　　分析：本证系热邪久羁，气阴两伤所致。阴虚则生内热，故见低热，五心烦热。阴液亏耗则口渴纳呆。气阴不足则少气懒言。

　　西医诊断

　　病 史：起病或急或缓，症状轻重不一。

　　体 征：

　　1.发热：热型及程度不一，持续约1～3周，中毒症状不著。

　　2.淋巴结肿大：为本病特征性表现。全身淋巴结均可肿大，但以颈部显著，无明显疼痛及压痛，分散而不粘连，亦不化脓。消退缓慢，常需数周至数月。

　　3.肝脾肿大：多数病人出现脾肿大，可伴有压痛。部分病人可出现肝肿大，肝区压痛，伴恶心、呕吐、食欲不振、黄疸等症状。

　　4.咽峡炎：有咽痛及扁桃体肿大充血，表面可覆盖灰白色假膜，软腭可见小出血点。

　　5.皮疹：部分病人在发病4～10天出现斑丘疹，疹型不一，多在躯干部位，持续数日后

　　消退。

　　实验室诊断：.病毒分离：急性期患者口咽分泌物中大多能分离出EB病毒。

　　1.血象：多数患儿白细胞增高，淋巴细胞绝对数增高，异型淋巴细胞占20%以上，恢复期嗜酸细胞可增高。

　　2.血清嗜异凝集试验：嗜异抗体在发病1周左右升高，2～3周达高峰，可持续数周或数月。嗜异凝集在1：56以上为阳性，抗体滴度高低与疾病严重程度无一致关系。5岁以下小儿阳性率较低。

　　3.特异性EBV抗体检测：在感染早期，体内出现VCA的IgM和IgG抗体，继之出现抗EA抗体。当抗VCAIgM抗体和抗EA抗体逐渐消失时，抗EBNA抗体出现。

　　鉴别诊断

　　1.急性白血病：本病以发热、贫血、肝脾及淋巴结肿大为特征，易与传染性单核细胞增多症混淆。但白血病的血象及骨髓象以幼稚细胞增多为特征，而传染性单核细胞增多症则以异型淋巴细胞增高为特征，且有嗜异凝集试验阳性。

　　2.传染性淋巴细胞增多症：本病临床症状轻微，多无明显的肝、脾及淋巴结肿大。外周血以白细胞总数、淋巴细胞绝对数和成熟小淋巴细胞百分比增高为特征，无异型淋巴细胞，嗜异凝集试验阴性。

　　3.霍奇金病：本病以发热、浅表淋巴结无痛性肿大为特征，可有肝脾肿大。但周围血一般无明显异常。通过淋巴结活检可资鉴别。

　　预 后

　　预后一般较好。

　　治 疗

　　中医治疗

　　治法与方药：

　　对本病的治疗，应根据不同阶段的主证，分别采用不同的治法。急性期治疗应以清热解毒为主，重在祛邪。恢复期治疗除进一步清除余邪外，尚应注意益气养阴，扶助正气，以达邪去正安之目的。

　　本病的治疗应按温病的基本治法，以清热解毒为主，按病变发展的不同时期，针对其病机特点施治“热毒重者宜清热，痰热为患宜化痰散结，血瘀为主者宜活血化瘀。在恢复期多以阴虚或气阴两虚为主要表现，应注意养阴生津。

　　辨证选方

　　1.风温闭肺

　　治法：清热解毒，宜肺散邪。

　　方药：银翘散加减。银花、连翘、牛蒡子、大青叶、板蓝根15g，芦根、桔梗、黄芩各10g，薄荷、甘草各5g。咳嗽重加前胡、炙杷叶；皮疹多加紫草、蝉蜕。

　　2.热毒炽盛

　　治法：清热泄气，解毒利咽。

　　方药：清瘟败毒饮加减。生石膏20g，知母、生地、连翘、黄芩、银花各12g、桔梗、甘草各5g。便秘加大黄；咳喘加炒葶苈、桑白皮。

　　3.痰热阻络

　　治法：清热化痰，通络散结。

　　方药：解毒活血汤合消瘰丸加减。连翘、赤芍；贝母、夏枯草各12g，当归、桃仁、红花、玄参备10g，甘草5g。热甚加生石膏、大青叶；淋巴结肿大明显者加海藻、山慈菇。

　　4.热伤营血

　　治法：清营透热，凉血解毒。

　　方药：清营汤加减。水牛角30g，金银花、连翘、丹皮、生地各15g，玄参、麦冬各10g，黄连5g，竹叶、甘草各3g。皮疹密集加紫草、白茅根；神昏加服安宫牛黄丸。

　　5.气阴两虚

　　治法：益气养阴，兼清余热。

　　方药：竹叶石膏汤加减。生石膏15g，麦冬、西洋参、沙参、花粉各10g，半夏、竹叶、甘草各5g。低热不退加青蒿、知母；食少纳呆加砂仁、荷叶。

　　贴敷：黄连、黄柏、生大黄各30g，乳香、没药各15g。共研极细面，用浓茶汁调匀，敷于肿大的淋巴结上，每日2次，直至淋巴结肿消为止。

　　中药：

　　成药

　　1.清热解毒口服液：具有清热疏风，解毒泻火之功效。适用于本病初起，以发热为主要

　　症状者。3～6岁每次5ml，6岁以上每次10ml，日服2～3次。

　　2.小儿清咽冲剂：具有清热解毒，利咽消肿之功效。适用于以发热及咽峡炎为主要症状

　　者。3～6岁每次3g，6～9岁每次6g，9岁以上每次9g，日服2～3次。

　　3.神犀丸：具有清热凉血，解毒泻火之功效。适用于热势较重，皮肤斑疹者。3～6岁每

　　次1/3丸，6～9岁每次1/2丸，9岁以上每次1丸，日服2～3次。

　　4.赛金化毒散：具有较强的清热解毒之功效。适用于热毒炽盛，皮肤斑疹，肝脾及淋巴

　　结肿大者。3～6岁每次0.3g，6～9岁每次0.6g，日服2～3次。

　　5.紫雪散：具有清营泄热，凉血解毒之功效。适用于热伤营血，邪陷心包之证。3～6岁

　　每次0.5～1g，6～9岁每次1～1.5g，日服2～3次。

　　6.普济回春丸：具有清热解毒，散瘀消肿之功效。适用于以肝脾及淋巴结肿大为主要表

　　现者。3～6岁每次1丸，6～9岁每次1～2丸，日服2～3次。

　　专方验方

　　1.传单合剂：大青叶30g，蚤休12g，夏枯草30g，连翘12g，丹参20g，甘草9g。水煎服，每日1剂。适用于热毒炽盛者。

　　2.解毒通瘀汤：黄芪12g，青黛9g，丹皮9g，紫草9g，黄芩9g，莪术10g，当归10g，桃仁6g。水煎服，每日1剂。适用于毒热内蕴，气滞血瘀者。

　　3.得生汤：当归9g，芍药9g，益母草10g，川芎10g，木香3g。水煎至100ml，分2～3次口服。适用于肝脾肿大，气滞血瘀者。

　　4.青黛散：青黛10g，紫草10g，寒水石20g，乳香3g，地骨皮6g，丹皮6g，生地6g，丹参6g。水煎服，每日1剂。适用于热入气营，发热较甚，肝脾及淋巴结肿大明显者。

　　5.抗毒合剂：板蓝根25g，大青叶10g，连翘15g，柴胡15g，薄荷10g，甘草10g。水煎服，每日1剂。适用于病之初期，以发热为主证者。

　　针灸：

　　取外关、血海、曲池、合谷为主穴。采用泻法，不留针，每日1次。适于本病初起，热势较重者。

　　推拿、按摩：

　　清肺经、清天河水、开天门、运太阳、推坎宫、揉耳后高骨、退六腑。肝脾肿

　　大加清肝经、分腹阴阳；咽喉肿痛加掐少商、揉金津、揉玉液；高热神昏加掐人中、掐十王、掐少商、拿委中。

　　西医治疗

　　本病目前仍无特异性治疗方法，以对症治疗为主。对病情急重，有严重并发症者，可给予肾上腺皮质激素以减轻症状。

　　一、对症治疗

　　1.发热期应卧床休息，多饮水，给予物理降温或药物降温。

　　2.对出现黄疸及肝牌肿大者，应及时给予保肝治疗。脾肿大显著者避免剧烈活动，防止腹部外伤造成脾破裂。

　　3.对继发细菌感染者可应用抗生素治疗。

　　二、肾上腺皮质激素

　　肾上腺皮质激素可减轻症状，对病程无影响，不宜常规使用。对病情危重者，中毒症状严重，脾肿大明显，或发生严重腹痛、溶血性贫血、心肌炎、血小板减少性紫癜等时，可短期应用。一般用泼尼松每日1～2mg/kg，疗程不超过1～2周。