第十二节 流痰 诊断治疗

　　[诊断]

　　多发于儿童与青少年。常可有其他部位的结核病史，尤以肺结核最多。发病部位以脊椎最多，其次为下肢髋、膝、踝关节，其次为上肢肩、肘、腕、指等骨关节间。一般多单发。

　　初期：骨内虽有病变，但外形症状不明显，不红不热，也不肿胀，仅觉患处隐隐酸痛，继则关节活动障碍，动则疼痛加　剧，休息后可减轻。全身症状不明显。

　　中期：病后半年至1年以上，病变部位渐渐肿起，病变附近或较远处形成脓肿，不红不热或微红热。脓熟时，患处皮肤出现透红一点，按之应指。

　　后期：溃破之后，疮口流脓清稀，或夹有败絮样物质，久则疮口凹陷，周围皮色紫暗，易形成瘘管，难以收敛。如病在四肢者，则肌肉日渐萎缩；若病变在颈椎、胸椎、腰椎者，则四肢强直不遂或瘫痪不用，甚至二便失禁。如病久元气不支，食欲减退，则身体日渐消瘦，精神日渐萎顿，或伴有面色无华，形体畏寒，心悸失眠，自汗；或伴午后潮热，骨蒸盗汗，咽千口燥，食欲减退；或咳嗽痰血，渐成骨痨，预后较差。如脾胃未败，尚有治愈可能。凡病变在大关节者，治愈率较低；若在小关节者，则治愈率较高。

　　流痰由于发病部位不同，各部位的流痰又有一些特殊的临床表现。

　　病变在颈椎部者，患者常以手托下颌而呈颈缩俯形之态，其脓肿多出现于颈部，可引起呼吸或吞咽困难。

　　病变在胸椎部者，背脊骨外突，状如龟背，走路时常以两手支撑腰胁，其脓肿多出现于肾俞附近。

　　病变在腰椎部者，脊骨突出不明显，腰部挺起如板状，。行动不便。小儿如患此症，腰部僵直，失去正常生理前凸曲线。其脓肿大多出现于少腹、胯间或大腿内侧。

　　病变在髋关节部者，患肢关节伸屈困难，大腿、臀部肌肉萎缩，两臀部肌肉不对称，可有跛行；患处不痛，痛反在膝部。脓肿可出现在髋关节附近或大腿外侧较远处。

　　病变在膝关节部，可出现大小腿肌肉萎缩，尤以大腿肌肉为甚，关节肿胀明显，状如鹤膝，患肢渐渐不能屈伸。脓肿发生在膝关节周围，日久形成脱位或膝内翻或外翻畸形，患肢较正常为短。

　　病变在踝部，踝关节前后外侧先肿胀，继而流窜向内侧，小腿肌肉萎缩，并呈内翻畸形：脓肿出现在原发病灶附近。

　　辅助检查：血白细胞和血红蛋白降低，淋巴细胞数增高；红细胞沉降增快。X线摄片显示，早期滑膜肿胀，骨质疏松，有脱钙现象，以后关节软骨破坏，或有病理性脱位，骨关节面明显破坏，有死骨形成。

　　[鉴别诊断]

　　一、附骨疽大多发于长骨干骺端；起病较快；开始即有高热；疼痛剧烈，病变处胖肿，靠近关节的干骺端有明显叩击痛。

　　二、流注发于肌肉；无固定部位，随处可生；大多为多发性；起病较快；疼痛较轻，成脓较快；溃后易收口。

　　三、历节风虽也发生在关节，日久也可出现肌肉萎缩，关节变形，但初起即有寒热汗出；肢节窜痛无定处，且有多发性　关节炎病史。

　　[辨证论治]

　　一，内治法

　　（一）阳虚痰凝患部隐隐作痛．不红不热，肿胀不显，继而关节活动障碍，动则痛甚；伴神疲乏力，食欲减退，畏寒肢冷；舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。

　　辨证分析：阳气不足，气血亏损，风寒痰浊之邪乘虚侵入筋骨，使骨骼气血失和，寒痰凝集，瘀阻不通，故患处隐痛，功能活动障碍；气血不足，阳气虚弱，故神疲乏力，畏寒肢冷；舌质淡红、苔薄白、脉沉细无力为阳虚之象。

　　治法：益肾温经，散寒化痰。

　　方药：阳和汤加减。

　　（二）痰化热酿脓局部肿胀明显，肤色转红，脓肿形成，按之应指；身热朝轻暮重；舌质红，苔薄黄、脉弦细数。

　　辨证分析：风寒痰湿之邪蕴久化热，热邪蚀骨腐肉而成脓肿；精气不足，故虽已化热，而呈潮热；舌红、苔薄黄、脉弦细数　为阴虚内热之象。

　　治法：育阴清热，托毒透脓。

　　方药：托里消毒散加减。

　　（三）阴虚火旺破溃后流脓稀薄，夹有败絮样物，形成窦道；伴午后潮热，颧红，夜间盗汗，口燥咽干，食欲减退，心悸失眠；舌红，少苔，脉细数。

　　辨证分析：素体精气亏损，病后蕴热伤阴，溃后流脓耗伤阴血，皆可致阴液亏损，阴虚生内热，故见午后潮热，夜间盗汗，口燥咽干；舌红、少苔、脉细数为阴虚火旺之象。

　　治法：养阴除蒸。

　　方药：清骨散加减。

　　二、外治法

　　初期用回阳玉龙膏外敷，或阳和解凝膏掺黑退消盖贴；成脓期可穿刺抽脓，或切开引流；溃后期用五五丹药线提脓去腐，外敷红油膏，脓尽可用生肌散收口。若形成窦道者，用千金散附在药线上，插入窦道引流化管。

　　[其他治疗]

　　一、本病各期五虚象时，可内服鹿角粉，一次3G，或小金片每次4片，或虎挣散每次0．3G，——日2次。

　　二、抗痨治疗．用雷米封、链霉素、乙胺丁醇等抗痨药物。

　　三、根据不同病情，采用病灶清除术或关节融合术，彻底治疗原发病灶。

　　[预防与调摄]

　　1．增加营养，提高自身抵抗力。

　　2．长期卧床，或并发瘫痪者，应注意经常帮助其变换体位和擦浴，预防褥疮发生。

　　3．病变以关节为主，应限制病变关节活动。凡病变在胸、腰椎者，应睡木板床；病变在四肢关节者，应用夹板或石膏固定，亦可作皮肤牵引，以保持功能位置。

　　4．积极治疗肺结核、肠结核等原发结核病灶，以预防本病发生。

　　[结语]

　　流痰相当于西医的骨与关节结核病。其特点是：好发于骨与关节，初起不红不热．化脓迟缓，脓水清稀并夹有败絮样物，溃后不易收口，易成窦道，常可损筋伤骨而致残废，甚则危及生命。应与附骨疽、流注、历节风相鉴别。阳虚痰　凝证，治宜益肾温经、散寒化痰，方用阳和汤加减；化热酿脓证，治宜育阴清热、托毒透脓，方用托里消毒散加减；阴虚火旺证，治宜养阴除蒸，方用清骨散加减。