第六节 附骨疽 诊断治疗

　　[诊断]

　　好发于2—10岁的男孩。多发于四肢长骨，发病部位以胫骨为主，其次为股骨、肱骨、桡骨。

　　发病急骤，先有全身不适，寒战，高热达39℃一40℃，口干，溲赤，便秘；初起患肢疼痛彻骨，1—2日内即不能活动。继之皮肤微红微热，胖肿骨胀。如发生在大腿部时，红肿则不易觉察，病变的骨端具有深压痛和叩击痛，可作为本病早期诊断的重要依据。大约在发病后3—4周化脓，此时身热持续不退，局部色红胖肿．骨胀明显。溃脓后，脓出初稠后薄，淋漓不尽，不易收口则成窦道。患处可摸到骨骼粗大．高低不平，以药线或探针探之，常可触及粗糙死骨，此时即转为慢性附骨疽。此后常反复发作，流脓，瘘管经久不愈，或时发时愈，窦口周围常并发湿疮、脓疱以及色素沉着。窦口凹陷，死骨可能是一大块，也可能是数小块，小的常能自行排出，大的不能自出，必须待死骨排出，疮口方可愈合。

　　辅助检查：血白细胞计数高达30X1旷几以上，中性粒细胞在80％一90％，血沉加快，血液细菌培养常为阳性。99m锝—MDP、‘?镓骨显像对早期诊断本病有帮助。X线摄片常在发病2周左右在于骺端显示有模糊区和明显的骨膜反应，并可见囊肿状的软组织阴影，数周后可有骨质破坏影象，周围骨萎缩，死骨和空壳形成，以后可见硬化的死骨阴影。CT检查较X线检查可明显提早发现病灶，并可清楚地显示软组织的变化，可明确炎症位置。

　　[鉴别诊断]

　　一、流注发于肌肉深部，并不附筋着骨；具有一处未愈他处又起的特点；溃后一般不会损骨，故病程较短，愈合较快。

　　二、流痰好发于骨关节间；初起局部和全身症状均不明显；化脓迟缓，约6个月至一年以上；溃后脓水清稀，夹有败絮样物质；常可造成残废。

　　[辨证论治]

　　一、内治法

　　（一）湿热邪滞起病急骤，患肢疼痛彻骨，胖肿骨胀，皮肤微红微热，按之灼热；寒战高热，头痛纳差，口干，溲赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　辨证分析：湿热邪毒蕴结于骨骼，以致经络阻塞，气血凝滞，阻塞不通，故疼痛彻骨，胖肿骨胀；湿热毒邪郁阻于筋骨，病位较深，故皮肤微红、微热；湿热郁滞，正邪相争，故寒战高热；头痛、纳差、口干、溲赤、舌红、苔黄腻、脉滑数均为湿热郁滞之象。

　　治法：清热利湿，化瘀通络。

　　方药：仙方活命饮合五神汤加减。

　　（二）热毒炽盛起病约1—2周后，高热持续不退，患肢胖肿红赤，剧痛，皮肤掀红灼热，并有波动感；舌红，苔黄，脉洪数。

　　辨证分析：湿热邪毒蕴久而化热，热毒之邪蕴结于骨骼，局部气血凝滞，故患肢胖肿红赤、灼热；热胜肉腐，肉腐则为脓，故局部剧痛，有波动感；热毒炽盛，故高热；舌红、苔黄、脉洪数为热毒炽盛之象。

　　治法：清热利湿，和营托毒。

　　方法：黄连解毒汤合五神汤加减，

　　（三）脓毒蚀骨溃后成漏，脓水淋漓不尽，久不收口，或时发时愈，患肢肌肉萎缩，可摸到粗大的骨骼，以探针检查常可触及粗糙死骨；伴神疲乏力，面色光白，头晕心悸，低热；舌质淡红，苔薄白，脉濡细。

　　辨证分析：脓液由气血所化生，流脓日久及邪毒久恋，耗伤气血，以致正气亏损，邪毒留恋，故久不愈合，脓水淋漓不尽；气血亏损，脾胃虚弱，气化无力，故神疲乏力，面色光白，头晕心悸；舌淡红、苔薄白、脉濡细为气血亏损之象。

　　治法：调补气血，解毒化湿，

　　方药：托里消毒散加减。

　　二、外治法

　　初起用金黄膏或玉器膏外敷，患肢用夹板固定．以减少疼痛．防止病理性骨折。成脓期则应早期切开引流，用七三丹或yk--丹药线引流，外用红油膏或冲和膏盖贴。脓尽改用生肌散、白玉膏换药。

　　对已形成窦道者，用千金散或五五丹药线腐蚀，疮口扩大后改用八二丹药线，太乙膏或红油膏盖贴，也可作手术清创。

　　[其他疗法]

　　一、抗生素根据患者病情给予足量有效抗生素。首选青霉素类药物，然后根据血培养或病变部位穿刺液细菌培养及药物敏感试验结果，选择有效抗生素。体温下降后仍须继续用抗生素2周左右。

　　二、支持疗法适当补充液体；补充多种维生素；根据病情需要可给予少量多次输血，增强机体抗病能力。

　　三、手术治疗对于窦道经久不愈，骨内脓腔形成，死骨或大或不能自行排出者，可选择单纯病灶清除术、蝶形手术、病灶清除后带蒂肌办填充骨腔术、带血管蒂或吻合血管的骨皮办移植等：也可在病灶清除基础上酌情选用闭合性持续冲洗——吸引疗法。

　　[　预防与调摄]

　　1．急性期应卧床休息，患肢必须用夹板或石膏托固定，以防止病理性骨折和减少疼痛。

　　2．加强营养，禁食鱼腥发物。