椎管内分娩镇痛你了解多少？

　　分娩是女性的自然生理现象，然而分娩过程中的疼痛感强烈，特别是对于初产妇来说由于惧怕分娩疼痛将进一步增加紧张与焦虑情绪，产妇分娩过程中疼痛感以及不良情绪可能会对产程以及分娩结局等产生不利影响。

　　第一产程的疼痛主要是由于宫颈扩张引起，通过内脏传入纤维传递到 T10 到 L1 脊髓节段。随着产程进展和胎儿在产道中下降， 阴道和会阴扩张也会产生疼痛，通过阴部神经的躯体传入纤维传递到 S2 ～ S4 脊髓节段。

　　近年来，随着临床中医疗技术以及麻醉技术的快速发展和优化，采取分娩时麻醉镇痛有利于缓解产妇分娩疼痛感。椎管内镇痛是目前最常用且最有效的分娩镇痛方法，还可在自然分娩失败后中转剖宫产继续用于麻醉。

　　椎管内分娩镇痛的优缺点

　　椎管内镇痛是缓解分娩疼痛最有效的方式。然而，实施椎管内镇痛需要有经过培训的麻醉从业人员始终在场。虽然椎管内阻滞对大多数年轻健康的产妇来说是有效和安全的，但仍有一些产妇出现并发症。椎管内镇痛的深度可能会影响阴道分娩的方式。

　　在产程中特别是早期，还可以选择其他非药物的方式来缓解疼痛，包括无菌水注射、水疗法、持续分娩支持、触摸按摩、产妇活动和体位调整。除椎管内阻滞外，全身应用阿片类药物是最常见的药物镇痛方式，然而，它的镇痛效果不完全，产妇和胎儿的呼吸抑制会限制其使用剂量。

　　椎管内分娩镇痛适应证

　　大多数年轻健康的产妇都可以选择椎管内分娩镇痛。如果没有禁忌证，椎管内分娩镇痛应该按需获得。美国妇产科医师协会 （ACOG）和麻醉医师协会（ASA）都支持以下声明：“一个患者疼 痛不处理是不可接受的，医生的责任是安全的干预。在没有医疗禁忌证的情况下，产妇需要就是分娩镇痛充分的医学指征。”

　　在一些产妇中进行椎管内分娩镇痛可能还有医学指征，对于预计的困难气道或分娩过程中胎儿不耐受或还在发展的凝血障碍［例如 HELLP 综合征（溶血、肝酶升高、血小板计数低）］等情况，硬膜外镇痛在产程早期就启动，可以避免紧急剖宫产时全身麻醉的风险。

　　椎管内镇痛可能使那些有合并症的产妇分娩过程更安全，包括有严重症状的子痫前期（如控制血压、缓解气道水肿）、心脏病（如降低儿茶酚胺、降低后负荷）和自主反射亢进。

　　椎管内分娩镇痛禁忌证

　　表 6-2 列出了椎管内镇痛的绝对禁忌证。椎管内镇痛的相对禁忌证可能包括产妇全身感染、正在使用抗凝药物和一些神经系统疾病。对于全身感染的产妇已经使用了合适的抗生素治疗，椎管内阻滞不太可能把感染带入硬膜外或蛛网膜下腔，但对脓毒症患者可能加重循环不稳定。

　　抗凝药物会增加硬膜外血肿的风险，对于以前使用过或正在使用抗凝药物的患者如何安全地开始和终止椎管内阻滞，美国区域麻醉和疼痛医学协会发布了指南。椎管内阻滞对大部分合并神经系统疾病的患者是安全的，但是操作前彻底的神经病学检查及与患者充分讨论椎管内阻滞技术潜在风险是必要的。

　　麻醉医师需要权衡椎管内镇痛对每一个产妇的风险及益处， 和产妇本人及产科医生讨论，并提出合理的建议。

　　椎管内分娩镇痛启动前的准备

　　美国麻醉医师协会发表了《产科麻醉诊疗指南》以指导麻醉医师进行合理的椎管内分娩镇痛及其他产科麻醉方面的管理。表 6-3 列出了椎管内分娩镇痛准备工作的清单。与产科医生及助产士沟通是很重要，以保证他（或她）了解产妇的分娩镇痛需求并交流产妇的产科史及用药史。

　　在麻醉前对产妇进行评估和体格检查是必需的，可以帮助预测产妇分娩或剖宫产中可能遇到的问题，确定椎管内阻滞的禁忌证，预测产妇身体状况的变化。对于有产后出血高危因素的产妇，应行血型分类、筛选或交叉配血。麻醉计划应该基于与产妇沟通的结果来定，并获得书面知情同意。

　　产妇通常都希望对整个过程完全了解，尽管疼痛或之前使用阿片类药物镇痛，她们都有能力签署知情同意书。应准备好抢救设备和药物，以应对椎管内麻醉可能的并发症， 包括低血压、局麻药全身毒性反应、全脊麻、紧急剖宫产、产后 大出血、呼吸抑制。