前有孕妇跳楼，后有医生被打，剖宫产到底谁说了算？

　　作者｜李月兰

　　来源｜医学界妇产科频道

　　事件回顾

　　2017年8月31日20时，陕西榆林市第一医院绥德院区住院部5楼，一名待产孕妇从楼上坠下身亡。榆林产妇因为不愿意顺产，难忍剧痛而从医院跳楼，导致一尸两命。9月3日，榆林市第一医院官方微博发布情况说明：三次建议剖腹产均被家属拒绝。瞬间引发网友对孕妇家属“执意顺产”的声讨。

　　产妇孙某（女，44岁）在北大医院妇产科待产，因已超预产期，就能否剖腹产问题，产妇丈夫郑某宇（男，46岁，本市人）在诊室外走廊处拦住当日值班的妇产科医生赫某某，要求解决。赫医生在解释过程中，郑某宇情绪激动，突然挥拳击打赫医生，赫医生被迫还击，被现场其他人员劝开。随后，郑某宇的妻子孙某和女儿郑某蕊（女，19岁）闻讯赶来，郑某宇和郑某蕊再次对赫医生进行殴打。因考虑孕妇人身安全，赫医生始终保持克制，未予还手，后被现场医务人员及其他患者家属拉开。次日，该孕妇剖宫产下新生儿，母婴平安。

　　两件轰动全国的事件，再次将生孩子这件大事推向了舆论的风口浪尖，榆林的婆婆执意顺产导致孕妇跳楼，而北京的丈夫又因要求剖宫产怒打医生。那么，剖宫产到底谁说了算？剖还是生，这不是一个二选一的简单问题，更不是婆婆和丈夫的想当然，关键要看指征！

　　高剖宫产率和剖宫产带来的影响

　　中国的高剖宫产率一直为人诟病，产科的剖宫产率也是各类质量检查的一个很重要的指标。剖宫产率仍然远远高于世界卫生组织推荐的10%~15%标准，而非医学指征剖宫产率也至少在10%以上。如果产前检查，母亲和胎儿一切正常，毋庸置疑，生比剖好。相对于自然分娩来说，剖宫产并发症风险多2~5倍、大出血率多3~4倍、因大出血而接受重症监护比例高10倍以上，术后感染率高6~8倍。

　　世界卫生组织在2015年发布的《关于剖宫产率的声明》中警告：剖宫产可产生严重的甚至是永久性的并发症、残疾或死亡，特别是在缺乏实施安全手术和治疗手术并发症所需设施和/或能力的场所；剖宫产只应在医学必需情况下实施。剖宫产的新生儿因为受到不同的内分泌、生理、菌群影响和内科干预，可能出现以下生理改变：

　　微生物群：由母亲传递给孩子的微生物群（包括皮肤和肠道）组成的改变和异常的细菌定植，可能改变孩子免疫系统的发育。

　　激素及应力的改变：阴道分娩时，母亲会产生应激的激素，胎儿通过产道时会受到挤压力，这对孩子应对外部的新世界非常重要；而剖宫产则会错过许多重要的生理性应激，可能影响下丘脑-垂体-肾上腺轴的发育，免疫系统、肺和其他脏器的成熟，以及神经系统的形成；同时，由于很多剖宫产选择在孕40周前进行，相对短的孕期可能加重这些改变。

　　表观遗传学：分娩时使用合成的缩宫素、抗生素或者剖宫产，可能使胎儿的基因表观遗传学修饰出现改变，但目前研究尚不充分也存在争议，有研究看到剖宫产新生儿的干细胞有更多的甲基化，并且白细胞全基因组的甲基化也更高。

　　也就是能生则生，不能生再选择剖。

　　什么情况下选择剖宫产？

　　还是那句话，要有指征！剖宫产可以有效挽救产妇和婴儿生命。

　　我国专家共识认为剖宫产手术的医学指征包括：

　　胎儿因素：

　　1.胎儿窘迫：包括妊娠晚期及分娩期出现的胎儿宫内缺氧

　　2. 头盆不称：绝对头盆不称，或相对头盆不称阴道试产失败

　　3.胎位异常：横位，臀位，足先露

　　4.胎盘及脐带疾病：包括前置胎盘及前置血管，胎盘早剥，脐带脱垂等

　　5.双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上

　　6.巨大儿

　　7.产程异常

　　产妇因素：

　　1.产妇严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，而不能承受阴道分娩

　　2.子宫、产道、外阴疾病：瘢痕子宫，子宫畸形，产道畸形，外阴疾病，生殖道严重的感染性疾病等

　　3.妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等

　　榆林孕妇跳楼事件，官方给出的信息提示：三次建议剖腹产均被家属拒绝。除了产妇因为不愿意顺产，难忍剧痛以外，孕妇是否有上述剖宫产的指征，我们不得而知。但是疼痛难忍，到底是指征吗？孕妇本人的要求和家属发生分歧到底怎么办？

　　孕妇要求剖宫产，是尊重还是拒绝？

　　孕妇要求的剖宫产在临床中颇为常见，医生也难以处理。《剖宫产手术的专家共识》显然注意到了此种情况，在手术指征第11条专门列举了“孕妇要求的剖宫产项目，在引用美国妇产科医师协会的定义（足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产）后，对医生的应对方式作出了详细说明：

　　（1）仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。

　　（2）当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。

　　（3）当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。

　　（4）临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。

　　一方面，该条明确规定“仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征”、“临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求”；但另一方面，又提出“孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议”。既然有权拒绝，又如何尊重孕妇要求？如何理解“次选的建议”，也是一个问题。

　　按照正常的逻辑，分娩方式主要是三种：自然分娩（无痛分娩）、人工助产、剖宫产，既然拒绝剖宫产，那么“次选的建议”就只能是人工助产或无痛分娩，显然这不符合“尊重孕妇要求”的前提。但是，如果把剖宫产纳入“次选的方案”，既然属于备选方案之一，孕妇为何又不能直接选择剖宫产？

　　所以，在孕妇及其家属要求剖宫产的情况下，医院同意实施剖宫产，至少从表面上来看，这是双赢的选择。对医院来说，可以避免出现胎儿窒息死亡或严重残疾的严重后果，以及由此产生的赔偿责任，其相对较低的不良后果发生率还意味着处理更少的医疗纠纷。

　　从这一点上说，榆林第一医院的做法是聪明的，至少下达了建议剖宫产的通知。难以想象，如果一味的按照剖宫产的指征要求，没有建议孕妇剖宫产，而这个孕妇又因为疼痛难忍而跳楼，该院一定会被全国广大网民的唾沫淹死。

　　再看一下，北大医院的伤医事件：家属之所以跟医生探讨孕妇是否剖宫产的问题，主要原因是孕妇年龄偏大，担心难以承受阴道分娩之痛，医生的解释与自己的看法不一致。于是，这位帝都的优越公民选择了拳脚相加。次日，该孕妇在北大医院剖宫产产下健康的孩子，我们不知道第二天真的出现了医学指征，还是迫于家属暴力伤医的压力。那么，高龄是剖宫产的指征吗？

　　高龄是剖宫产指征吗？

　　高龄产妇是指足35岁以上分娩的妇女。这一人群较易发生妊娠并发症，窒息新生儿是其中严重的类型，该病具有病情重、病情复杂、病情变化快、基础护理多，发生各种不良事件的频率高等特点。

　　一项基层医院的研究显示：100例高龄经产孕妇中，56例孕妇剖宫产，新生儿窒息人数为5例，新生儿窒息率为8. 93% ；而44例孕妇自然分娩，新生儿窒息人数为3 例，新生儿窒息率为6. 82% ，剖宫产和自然分娩新生儿窒息率比较，差异无统计学意义 ( P >0. 05) 。

　　可见，对于高龄产妇选择何种分娩方式，应根据产妇自身情况来定。加强产前监测，阴道分娩时加强监护，一旦出现胎儿窘迫及时处理，高龄产不能成为剖宫产的惟一指征。严格剖宫产指征，降低剖宫产率以达到WHO规定剖宫产率要控制在15% 以下，以确保母婴安全。

　　顺还是剖，医院和医生陷入“两难选择”中

　　我是个新生儿科医生，经常会碰到生下来需要入住监护室的孩子家属质问我们：

　　我们的孩子出问题，是不是产科给我们剖晚了？

　　我们本来要剖，但是医生说我们能生，结果还是出问题，我得去找产科算账！

　　还有一些情况是，医生建议剖，家属坚决不同意，结果孩子生下来窒息，后悔莫及。

　　很多时候，医院和医生陷入“两难选择”中。

　　关于剖宫产的卫生政策和手术指征，也必须根据社会发展状态和医疗临床实践作出必要的调整，医生的职责就是保护孕妇和胎儿的生命健康权，我们当然不能够漠视剖宫产的医疗安全问题。

　　但要降低剖宫产率及由此引发的健康风险，不能依靠医生去行使所谓的治疗特权，只能通过加强产前检查制度的全面落实，让孕妇保持良好的身体状态；通过准确的利弊分析和正面的疏导鼓励，让孕妇主动接受自然分娩的观念，树立自然分娩的信心；同时，医院也要加强麻醉人员和助产人员的培养，为孕妇提供心理咨询、无痛分娩等人性化服务，减轻自然分娩的痛苦，提高自然分娩过程的安全性。

　　还有，最重要的是，相信你的医生，他给你的建议一定是当前条件下最中肯的，在科学面前，谁都没有特权。