妊娠期，当心肾病偷袭

　　女性怀孕后，全身各系统生理功能都会发生些变化。其中，由于自身及胎儿的代谢产物增多，孕期女性的肾脏负担会增加，导致肾脏形态、功能和血流动力学各方面出现改变，进而引发病理性损伤和功能障碍。尤其是本来就有肾脏疾病的妇女，如不积极预防，还可造成原发病的复发和加重，危及胎儿。因此，处于妊娠期的女性，要格外警惕肾病来袭。

　　孕期肾脏三大变化

　　在妊娠期，女性的泌尿系统会出现改变，有些可致肾病，需多加留意。

　　1.肾脏形态改变。相比正常人，孕妇双肾大小可增加l厘米；输尿管可能扩张，其收缩能力随之下降；输尿管平滑肌肥厚，结缔组织增生等，这些形态改变易增高孕妇尿路感染的几率。

　　2.肾血液动力学改变。孕妇的血容量增加在妊娠早期（10周或更早些)就开始，在妊娠30～36周达峰值，主要因晚期(30周)妊娠发生水钠潴留造成。另外，在妊娠第10周(或更早期)，肾血流量及肾小球滤过率会增加，可能造成某些代谢异常。对于孕妇来说，如果尿素氮>4.64毫摩尔/升、肌酐>53.04微摩尔/升、尿酸>267.66微摩尔/升，应考虑肾功能异常，尿酸高更提示先兆子痫。

　　3.尿液变化。孕妇的肾小管-肾小球平衡容易有缺陷，使得肾小球滤过的葡萄糖较多，而肾小管重吸收的相对较少，就会发生“葡萄糖尿”。另外，孕妇尿中的蛋白可轻度增加，这与体位、肾流量加大、肾小球滤过率增加、孕期脊柱前凸、肝脏压迫下腔静脉及增大的子宫压迫肾静脉等有关。

　　妊娠期下肢水肿，警惕中毒性肾病

　　在孕妇常见的肾脏病中，中毒性肾病是危害最严重的一类，发病率也很高。羊水过多、多胎、葡萄胎、本身患有高血压或肾病的孕妇最容易得病。其临床表现为：妊娠水肿、妊娠高血压、轻度先兆子痫、重度先兆子痫、蛋白尿等，重者可伴头痛与视物不清、呕吐、抽搐、昏迷等，病死率很高。若能早期诊断，及时治疗，可防止病情发展。一般来说，如果妇女怀孕6个月左右，出现两下肢、足背水肿，应立即去医院检查尿；若出现蛋白尿，血压升高，则可能已经发生妊娠中毒性肾病。

　　一看水肿。正常孕妇体重增加以每周0.5公斤为宜，若大于1公斤，则提示可能存在隐性水肿；超过2公斤，为隐性水肿的警告值，若体液再积存，就可出现临床可见的凹陷性水肿。水肿多由踝部开始，向上延伸；足部以及小腿有明显凹陷性水肿，休息6小时以上不消退用（+）表示；延及大腿部为（++）（一般这个程度才有临床意义）；延及腹部及外阴者为(+++)；全身水肿以(++++)表示，可伴有腹腔积液。

　　二看血压。妊娠20周前，孕妇血压等于或略低于孕前水平；妊娠20周以后，如果血压持续升高至140/190毫米汞柱，或较基础血压升高30/15毫米汞柱，则为血压异常升高。

　　三看蛋白尿。出现蛋白尿预示肾小球的通透性改变，若持续存在蛋白尿，应考虑肾脏病变。可采用随意清洁尿或24小时尿蛋白定量测定，如经常有(+)尿蛋白或尿蛋白大于500毫克/24小时，则为病理现象。

　　病情较轻的患者必须卧床休息，密切观察血压、水肿、蛋白尿的进展和肾功能；适当限制饮水量和食盐；可口服利尿药如双氢克尿塞、速尿等，同时服用琉甲丙脯酸片，以降低血压、减轻水肿，防止心脑受损；还可口服心得安以减慢心率；另外要加强营养，摄入多种维生素。病情严重时，要住院治疗。

　　急性肾衰，严控进水量

　　另一个威胁孕妇健康的常见肾病是急性肾衰竭。在妊娠初、末3个月易发病，多因堕胎、妊娠高血压、先兆子痫、子痫、胎盘早剥、羊水栓塞、大出血等导致的血容量不足、肾血管痉挛、微血管性溶血等引起。若不及时治疗和控制，会引起感染、电解质紊乱、代谢性酸中毒及心血管系统、神经系统、消化系统、血液系统等一系列并发症，危及孕妇和胎儿的生命。

　　急性肾衰根据尿量分为不同时期，孕妇可据不同的表现自我检查。

　　1.少尿期。尿呈酸性，24小时尿量少于400毫升；尿比重早期可正常或增高，以后下降固定于1.012左右，如果尿比重在1.020以上，多表示脱水；血常规方面，白细胞总数增高，中性粒细胞可达80%～95%。

　　2.多尿期。24小时尿量增加至400毫升以上，数天后尿量达2500～3000毫升以上；尿比重仍低，开始在1.010左右，以后可低至1.002；尿常规显示原有的异常成分逐渐消失。

　　3.恢复期。24小时尿量恢复到1500毫升左右。肾功能是否好转则视肾脏病变严重程度而定，有的病人肾功能可完全恢复正常，但也有部分病人遗留慢性肾功能不全症状。

　　对于在少尿期的孕妇，第一，要严格控制入液量。每天的总进水量不超过总排出量；每天的补液量=显性失水(尿量、出汗、呕吐)+不显性失水(呼吸、消耗及皮肤蒸发700毫升-内生水400毫升)。第二，饮食上限制蛋白质摄入。食物以糖类补给热量为主，每天摄入葡萄糖150~200克，热量每天应有1700~3000千卡，才能减少负平衡。进食有困难者，可给予25%~50%葡萄糖液400~600毫升，或葡萄糖、脂肪乳剂静脉滴注或用全营养静脉滴注。

　　在多尿期及恢复期，由于肾小管功能尚未完全恢复，有的孕妇仍有严重的水、电解质紊乱和氮质血症等，肌体的衰弱也易引起感染。在一开始，可仍按少尿期进行处理。但入水量需改变，一般以尿量的2/3为好，其中一半为生理盐水，另一半为5%~10%葡萄糖液。能进食者，尽量口服，不足部分采取静脉补充。还应经常测定钾、钠、氯、二氧化碳结合力、尿素氮及肌酐等。当每天尿量大于1500毫升时，即使血钾为正常值，也应适当补钾，每天3~6克，可根据血钾浓度测定而随时调整摄入量以避免出现低钾血症。

　　喝够水、控体重、早预防

　　针对妊娠期肾病出现的病因，可采取下列措施来预防疾病发生：

　　1.多喝水，每天饮水不少于3000毫升，防止尿路感染;2.妊娠期糖尿病患者要严格控制糖的摄入，多食玉米、红薯、紫薯等一些高纤维食物;3.营养要均衡，补充足量维生素；避免过油过腻，少量多餐;4.控制食盐量，每天食盐控制在3~5克；少吃火腿、速食面、快餐等盐分多的食品;5.常测体重以监控水肿情况，一般理想体重为：（身高-100）×0.9，妊娠中的体重比怀孕前增加9~11公斤最理想；6.定期监测肾功能，孕早期1月1次，临产前1周1次；7.多休息，保持充足睡眠（夜间睡眠不少于8小时），不熬夜；8.预防感冒等上呼吸道感染，夏季避免长时间吹空调，室内空调温度不低于26摄氏度；9.注意阴部清洁，避免性生活，减少尿路感染机会。注意皮肤、牙齿清洁，防止皮肤感染和牙齿龋坏。▲（火箭军总医院肾脏内科主任  涂晓文）