面对高龄孕育，浅谈女性生育力保存

　　随着女性生育年龄的延后及二胎政策的放开，高龄待孕女性增多，或者由于某些疾病影响生育功能，这就涉及生育力保存的问题。赠卵体外受精技术为卵巢早衰、遗传疾病携带及高龄不育等患者提供了生育的希望，但其所涉及的社会伦理道德问题日益受到人们的关注。在2016年全国生殖内分泌新进展研讨会上，中国妇产科在线采访到江苏省人民医院生殖中心刘嘉茵教授，刘教授就生育力保存问题、我国年轻女性肿瘤患者生育力保存方面以及国内赠卵、卵子库发展现状等方面做了详细的讲解。刘教授提出，单纯保存生育力是一个很复杂的问题，国内并没有开展这项常规项目，除非特别特殊的情况，才会考虑生育力保存问题。在国内，年轻女性肿瘤患者生育力保存方面的工作做的还不是很广泛，肿瘤科医生、患者及家属对保存生育力均缺乏广泛的教育及了解，首先要提高肿瘤科医生的认识，建议患者治疗前先做保存生育力方面的咨询。各个专家对卵子库建立的呼吁已经很久了，如果解决了卵子冷冻的技术问题，每个冷冻卵子都能够等同于新鲜卵子的成功率，就可以积极的推动卵子库的建立。

　　1、中国妇产科在线：刘教授，您好，感谢您接受中国妇产科在线记者的采访！人的生育年龄是有限的，女性35岁以后，卵子质量就会下降，或者由于某些疾病影响生育功能，这就涉及一个问题——生育力的保存。请您谈一下女性生育力保存所涵盖的人群及如何防止卵巢储备能力的下降。

　　刘嘉茵教授：年龄对生育力的影响方面，已经达成共识，但怎样保存生育力，还是一个复杂的问题。谈到生育力的保存，首先是谈如何防止卵巢储备功能下降，这也是所有女性共同的愿望。但是，人类没有返老还童的机制，也无法逆转卵巢衰老的进程，医学上对于防止卵巢储备功能下降方面并没有有效的办法，只是充分利用现有的卵巢储备条件，在正常、合适的时间内完成生育要求。这更是生殖科医生所提倡的，尽量不要到需要人为干预的阶段才进行生育。每个人的卵巢储备功能存在很大差异，有些人很早就出现卵巢功能减退，有些人的生育力却比较持久，这里面没有特别的诀窍，而是由遗传背景所决定。也有人提出，在过去没有进行计划生育的时期，女性生育能力持续的时间较长，但尚缺少循证医学证据，可以作为研究的目标。女性保存生育能力的问题很复杂，涉及伦理、技术及社会方面的问题。首先，女性卵母细胞该冰冻多少个才能保障未来的生育要求？这在现有技术条件下很难保障，除非在生育旺盛的年龄就开始冰冻卵子，如果等35岁以后卵巢功能下降才开始保存生育力，卵母细胞的质量已经开始下降，需要多个卵子才能培育出一个健康的宝宝，因此无法明确多少个卵子才能满足生育力保存的意义。其次，女性卵子冷冻能保存多长时间，结局如何，一旦出现意外卵子的所属权问题，除了本人谁还能对卵子有决定权，谁来帮助她实现意愿等。在我们国家，辅助生殖技术必须有合法婚姻作为背景，如缺少婚姻关系，卵细胞的归属也没有办法落实。由于存在这些实际问题，国内并没有开展这项常规项目，除非特别特殊的情况，才会考虑生育力保存问题。

　　2、中国妇产科在线：当今有效的肿瘤治疗方法使癌症患者的生存率大幅度增加，对于年轻的肿瘤患者来说，进行有效与安全的生育力保存是当今医疗健康事业的重要工作。您作为生殖医学专家，请您谈谈我国年轻女性肿瘤患者生育力保存方面的技术与发展现状？

　　刘嘉茵教授：对于年轻肿瘤患者的生育力保存，是最无可争议的。这类患者如果有生育的意愿或者对未来生育的期许，为她们保存生育力是义不容辞的责任，在伦理上、法律上都不存在任何问题。国外在医学范围内规定，年轻女性肿瘤患者进行治疗前，必须经过生殖专家的咨询，使年轻肿瘤女性在治疗前对生育力保存方面有一个大概的了解，然后做出是否保存生育力的选择。在国内，关于这方面的工作做的还不是很广泛，肿瘤科医生、患者及家属对保存生育力方面均缺乏广泛的教育及了解，在这点上，主要是提高肿瘤科医生的认识，建议患者先做保存生育力方面的咨询。在保存生育力方面，我们也还有许多工作要做。

　　3、中国妇产科在线： 赠卵体外受精(in vitro fertilization， IVF)技术为卵巢早衰、遗传疾病携带及高龄不育等患者提供了生育的希望，但其所涉及的社会伦理道德问题日益受到人们的关注。请您谈一下卫生部关于赠卵的有关规定及国内赠卵发展现状。

　　刘嘉茵教授：这是一个非常敏感的问题，我国自2003年之后，规定捐卵的限制是在试管婴儿时多余卵子的分享，技术操作性有限。我国每年大约有40000个妇女需要捐卵，但实际做的不到200-300人，落差很大。捐卵不像其他一些技术受众人群较小，供卵需求是相当巨大的一个人群，影响力亦很大，如果国内没有办法解决这类患者的实际问题，就会导致大量的病人到境外去寻求赠卵治疗，这给辅助生殖界造成很大压力，期待卫生部及卫计委的行政主管部门寻求一个有效的解决办法，适合中国赠卵方面的出路——政府有效管理、技术上严格监督的方案，使赠卵工作能够在国内健康开展。我们呼吁卫计委能够认真讨论这个问题，但基于这个问题的复杂性及背后商业利益的驱使及风险，政府在解决这项问题上还存在一定的顾虑，我们期待政府能够尽快解决这个问题。

　　4、中国妇产科在线：赠卵目前已广泛应用于临床不育症的治疗，成为缺乏正常卵子妇女获得妊娠的首选方法，请您谈一下卵子赠送的指征及如何选择供卵者。

　　刘嘉茵教授：卵子赠送的指征在辅助生殖管理办法及技术规范中都有明确的规定，包括无卵巢功能者：卵巢早衰， 指40岁以前闭经，伴有促性腺激素和低性腺激素血症（FSH＞40IU／L，LH＞20IU／L，E2＜100pml／L）；染色体异常导致性腺发育不全、；卵巢去势，由于手术切除、化疗、放疗所致的卵巢功能衰竭；其他疾病导致的卵巢功能衰竭。 有卵巢功能者：反复体外受精失败，包括超排卵低反应、取卵困难、因卵子异常导致的受精失败和多次IVF－ET失败；遗传性疾病携带者，常见染色体平衡易位、×－性连锁疾病、×－染色体畸变、常染色体显性和隐性遗传病。卵子的来源包括：自愿供卵者；受者的亲属及朋友；辅助生殖技术中剩余卵子；胚胎卵巢未成熟卵子。供卵者的要求为必须自愿，年龄必须小于35岁，家族无遗传病史，排除精神病及传染病，生理特征尽可能与受者相似（包括人种、皮肤、眼睛和头发的颜色、血型，尤其是RH血型）。我们只要按照卫计委发布的法规和技术规范进行操作就可以。供卵者的选择是一个比较复杂的问题，要求本身是有试管婴儿治疗的病。我们国家对供卵者的条件，一般参照精子库供精者的标准，还有关于年龄及生育史的考察，比较慎重的选择供卵者。如为乙肝表面抗原的携带者，或者又可疑遗传病家族史，近亲婚配的父母或长辈，一般都要剔除供卵潜在的可能性。身高方面热别矮小的，或者对供卵后果认识方面不是很了解，认知不清楚的，都不会作为供卵者。

　　5、中国妇产科在线：随着人们对生殖知识和遗传疾病研究的深入，人们希望建立一个“卵子库”以解决卵子来源的困难，2008年底，美国威斯康辛大学宣布全球第一个卵子库在该大学成立，请您谈谈人类卵子库建立的意义。随着高龄孕妇的增加，我国是否需要建立真正意义的卵子库？如果要建立， 有怎样的技术特点和要求以及应用领域？

　　刘嘉茵教授：建立卵子库的呼吁已经很久，全国每年有几万个不孕新发病例需要供卵方面的辅助生殖技术，因此非常需要卵子库的建立，临床上一定会供不应求。但如果卵子捐赠的政策没有改变的话，卵子库的卵子来源有限。在我们中心，近几年大概只有不多的卵子储备，供不应求。至于还有没有其他渠道的卵子来源，需要专家们的讨论，这里面涉及技术方面的问题。哪些卵可以作为卵子捐赠的资源，未成熟卵，其他手术当中取到的卵能否作为捐卵使用？按照伦理原则不能对卵子的来源有违规情况，不能危害到患者利益，因此都很复杂。我国的现状是一抓就死，一放就乱，因此国家对这方面的问题很慎重。各个专家对卵子库建立的呼吁已经很久了，如果解决了卵子冷冻的技术问题，每个冷冻卵子都能够等同于新鲜卵子的成功率，就可以积极的推动卵子库的建立。

　　【专家简介】

　　刘嘉茵，医学博士，博士生导师、妇产科教授，主任医师、江苏省人民医院生殖中心主任、南京医科大学生殖医学国家重点实验室副主任。从事妇产科学临床、教学及科研工作2多余年。1994年-1996年在美国Cincinnati大学妇产科生殖内分泌部门做访问学者。回国后，主要在南京医科大学第一附属医院妇产科负责生殖内分泌和不孕症的临床和科研工作。组建了临床生殖医学中心，开展以“试管婴儿”技术为代表的一系列辅助生育项目和相关的基础研究工作。目前主持妇产科和生殖中心的妇科生殖内分泌的临床诊疗和日常管理。同时，进行排卵障碍的分子遗传学研究和妇科疾病的生物治疗的基础研究。