全民医保试点：安徽金寨县

　　2006年lO月上旬，金寨县人民政府印发了《金寨县城镇居民合作医疗实施办法(试行)》，决定从11月1日起率先实施城镇居民合作医疗制度，让“合作医疗进城”。主要目的是填补城镇部分居民医疗保障的空白，帮助广大城镇居民摆脱就医难和因病致贫的问题。

　　在全国都在关注医疗体制改革和《城镇居民基本医疗保险制度试点方案》的时候，这个经济困难的贫困县却却已经实现了全民医保，这不能不引起我们的探讨和深思。

　　财政不是问题

　　在这个如此贫困的大别山县城，实现全民医保的钱是哪里来的哪?本着好奇的心态，记者采访了金寨县全民医保的发起人——金寨县财政局局长孙学龙。

　　孙学龙很坦率的告诉记者，金寨县虽然是贫困县，每年的实际收入只有1.6亿，但是实现“城镇非职工合作医疗”的钱还不是个大问题。

　　在农民被纳入基础医疗保障体系之后，社会上只剩下对于那些既不是农民也不在单位就业的人群。金寨县全县65万人口，除在职职工和农民外，还有9万多名城镇居民游离于医疗保障之外。按照《金寨县城镇居民合作医疗实施办法(试行)》政府每人补贴20元，总支出才160万，即便只是依靠本县的财政收入拿出这部分钱也不是很难。对于年财政支出达5.9亿的金寨，这决不是能影金寨财政根本的一个数字。事实上，2007年的预算中，县里已计划代50多万农民支付他们个人应缴纳的农村合作医疗费用，数额达500多万元。

　　孙学龙认为，能不能实现社会保障的全覆盖，只是一个支出结构和优先顺序问题，在绝对财力上不存在障碍。

　　实际上，金寨县实行城镇合作医疗时，完全依靠的是县级财政，没有取得中央或者省市财政资助。孙学龙说，实现全民医保的财政支出属于财政的应有职能，与此关系密切的是财政方面的一系列改革。

　　自2003年以来，金寨县做了19项财政改革。政府采购、专项资金县级报账等，让金寨县的财政更加集中、也保障了县里对资金的灵活使用。而调整财政支出，减少基本建设、调整其他机关的公用经费和减少业务费等措施为本次城镇合作医疗提供了有力的保障。

　　在2006年，金寨基础设施的投入不足300万元。孙学龙告诉记者，虽然金寨县也有开发区，但是开发区建设了好几年到现在还是没有建成。财政部门的主要改变是由过去的“被动付帐”变为现在的“主动买单”。在本次的城镇合作医疗过程中，便是由财政方面首先提出，其他方面积极配合和支持才得以实现的。“单纯的大病统筹已经不能完全解决城镇居民看病难，因病致贫的问题”，则是他提出建立城镇居民合作医疗的初衷。

　　城镇非职工居民的医疗保障在各地财政上是否可行?在金寨，我们似乎看到了一个答案。虽然，城镇非职工居民合作医疗保障水平较低(最高的补偿水平只有1.8万，低于农村合作医疗的3万)，但是由于针对的特殊群体，这部分钱对欠发达地区城镇居民和经济困难城镇居民来说却是能保障健康和维持生命的最坚实的保障。

　　据不完全统计，我国超过4亿的城镇无业、无收入人员，低保人群，老人和儿童，没有参加任何形式的医疗保险。如果这部分人的医疗保障问题得到解决，无疑对我国的社会保障体系的完善起到至关重要的作用，同时也将促进中国卫生产业的发展，推动我国构建和谐社会的进程。

　　金寨模式

　　金寨县的全民医保是建立在农村成员全部纳入基本医疗保障的基础上的。早在2005年1月，金寨县就启动了新型农村合作医疗，全县共有48万农民参加。至此，农民和城镇职工的医疗都有了保障。除了城镇职工以外，还有9万处于医疗保障“真空地带”的城镇居民。金寨县城镇居民合作医疗是以城镇居民的家庭为单位的，除了已经已参加职工医疗保险的人员外，其他城镇居民均可自愿参加。

　　在对全县城镇居民的基本情况、健康状况、医疗支出水平等情况进行抽样调查的基础上，制定了较为科学的实施办法，本着“以收定支、收支平衡、略有节余”的办法和“政府组织、群众自愿”的原则进行的。未参加城镇职工医疗保险的城镇居民，每人每年缴纳30元钱，政府财政补助20元钱，合计每人每年50元，形成城镇合作医疗基金，封闭运行。

　　在参加了合作医疗之后(当地居民简称参合)，一旦生病后在指定的32家医疗机构住院，其间发生的药品费、手术费、材料费、住院费。化验费、检查费等，均可以享受20%～60%的补偿。住院医药费用起付线为300元，每人每年最高补偿额为1.8万元。除了大病统筹外，高血压、心脏病、糖尿病等11种慢性病也纳入补偿范围。对参合年度内发生慢性病的，如果治疗费用不足500元，给予100元的定额补偿;超过500元的部分，按25%的比例进行补偿，最高补偿限额不超过5000元。金寨县还将根据今年的运行情况，逐步将门诊费用纳入报销范围，最大限度地让城镇参加合作医疗的居民受益。

　　金寨县的城镇合作医疗之所以能够顺利的进行，与其特殊监督管理机制有着密切的关系。

　　由于金寨县的医保已经实现全民覆盖，针对不同的参保人员有不同的监督管理部门。城镇职工医疗保险，按照全国统一模式由劳动部门监管;农村医疗和城镇合作医疗则分别由农村和城镇合作医疗管理委员会产生的合作医疗管理中心监督管理。这两个中心虽然挂两块牌子，实际上是一个机构，管理机制完全相同。

　　金寨的合作医疗管理中心是由县长、分管副县长牵头，财政、民政、卫生、农委、宣传等众多部门组成的合管会，不直接隶属于卫生部门。具有独有的管理架构：合管会的办公室主任由卫生局局长兼任，合作医疗管理中心虽然人、财、物独立，却只是卫生局下属的一个副科级单位，但合作医疗管理中心主任安朝玉，并非来自于卫生局，而是来自财政部门。

　　财政局设立基金专户将基金封闭运行，防止挪用：合作医疗管理中心则负责对医疗机构的医疗资料、用药和费用等进行审核，防止医疗机构与参合人员违规套取资金，如果审核无误，则通知财政给各个医疗机构付出合作医疗应报销费用。

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　　各地新出现的药品采购模式

　　四川模式：“挂网限竞价，阳光采购”，始于2005年。主要特点：对所有愿意参加挂网的生产企业的所有药品实行差比价(政府定价、政府指导价、企业自主定价)竞价、限价规则，制定最高采购限价。主要优势：挂网限价程序化，减少人为操作误差;企业和医疗机构直接登陆互联网交易，大大降低中介费用。

　　广东模式：药品集中招标采购“二统一”，即统一招标评标采购平台，统一招标文件。主要特点：政府硬性规定，要求所有医疗结构必须从入围品种中选择所需采购的品种，必须按广东省医药采购管理中心平台公布的价格支付采购价格。

　　闵行模式：

　　“一药一厂一规一配送”。主要特点：政府主导集中采购，医疗单位的药品采购权收归政府的药品采购小组所有，药品收入全部上缴区财政，即药品“收支两条线”。

　　宣威模式：捆绑竞价。主要特点：由市卫生局药品配送中心领头，把全市所有医疗结构的常用药品捆绑在一起招标竞价，并要求医疗机构全部使用中标药品。

　　南京模式：药房托管。主要特点：由中标的大型医药营销企业代管医院药房，实行药房的“二权分离”(所有权归医院，经营权归医药公司)以及“三不变”(药房的产权、药剂科的职能和药房工作人员的身份不变)。

　　湖州模式：集中采购，药品收入分权管理。主要特点：在药品统一采购目录的基础上，全区医疗机构通过电子商务平台采购;医疗机构的药品收入除原有差价部分外，要全部上交。

　　建立这套独特的复合模式目的在于保证基金的安全和合理使用，定点医疗机构在行政上不隶属合作医疗管理中心，不是合作医疗管理中心的下属机构，这使合作医疗管理中心一定程度上能够独立地实行监管职能。

　　金寨试点造成的“四多”

　　金寨县实行了城镇合作医疗之后，出现了“四多”，即参合人数多、就医患者多、医院收入多和对医院的罚款数量增多。

　　首先是参合人数多。在金寨县全县城属于参加城镇合作医疗范畴的8.8万居民，有8万多是主动排队报名交钱参加城镇合作医疗的。赶来稍晚的居民在当天都没有排上队。看着几十米的队伍，许多居民只能第二天再到社区办公室交费，这种现象持续了将近一周的时间。与当初农村合作医疗所作的说服工作相比，这次参合的动员工作几乎没费什么力。即便如此，城镇合作医疗的覆盖范围还是迅速达到了91%以上。这说明本次的城镇合作医疗是成功的，深受百姓喜欢和拥护的。

　　其次是参合之后到医院就医的病人增多。许多许多家境困难、原先患病无钱医治或者早先知道新制度即将实行的城镇居民，都想等到新制度实行、可以报销之后去就医。据统计，金寨县城镇合作医疗从2006年11月正式启动以来，全县城镇居民因病得到补偿71.5万元，受益651人次，人均补偿1098.3元，治疗总费用335.9万元，补偿额占治疗费用的21.29%。

　　由以上的事实和数据可以看出，在本次试点中受惠最多的还是参合的居民。而且试点方案的实行也真正起到了服务于民的作用，为这部分没有经济能力就医的居民解了燃眉之急，毕竟谁都知道“养病如养虎”。

　　患者的增加直接导致了医院的经济收入的增加。在金寨县的32家定点医院中，有3家处在县城的医院，其余29家属于乡镇医院。在实行城镇合作医疗以前，29家乡镇医院中的绝大多数已经处于关门的边缘，在参合以后，好一点的乡镇医院的人年均业务收入能达到7万元以上。医生的年收入也达到2万以上。在农村、城镇合作医疗推行前的2004年，县医院的总收入只有1700万元。农村合作医疗实施的2005年，县医院收入就增加了近50%，达到了2500万元。

　　从医院的角度来看，全民医保为其带来了新的经济增长点。然而伴随医院经济增长的是对医院罚款的增多。

　　前文说过，在参合病人住院结账时，医院必须为患者垫付住院应补偿费用。这些费用通过合作管理中心的逐项审核认为合理后，才能从财政专户拨付。这种支付程序和核算机制可以最大限度的减少医疗机构通过患者从医疗合作基金中“赚钱”，以保证医疗机构把医疗合作基金最大限度地用在患者的疾病治疗上。

　　即便如此，在农村合作医疗刚开始不久，百姓就反映合作医疗之后医院的医药费用上涨得厉害。为此，合作医疗管理中心在2005年8月进行了一次调查，调查中发现诸如部分收费项目明降暗升、检查费和药品价格随意等诸多问题。为了遏制住这种趋势，2006年5月，他们对县人民医院的不合理收费处以两倍的惩罚性罚款，罚款直接在垫付费用中扣除，到年底，类似的罚款已达约10万元。

　　对于合作医疗管理中心和医院主管部门的卫生局来说，这种状况造成了双方都存在不满的情绪，但是又不得不承认正是这种权力的制衡保证了城乡合作医疗的顺利进行。采访的最后孙学龙告诉记者，金寨今年已经实现了医疗保障全覆盖，随着全省试点的推开，人均保费将提高到80元。

　　2007年是中国经济转型重要的一年，也是中国医疗卫生产业面临选择和转变的一年。在新的增长模式下，如何看待一系列发生在新的增长模式下的事件和现象，是中国卫生产业的从业人员需要沉思的。无论是闵行模式还是金寨现象，都是值得关注中国经济、关注中国卫生产业者探讨和思考的。

（实习编辑：肖晓堃）