药品回扣是公立医院垄断的结果吗？

　　2010年浙江爆出20余家医院医生涉嫌收受药品回扣余音犹存，今年6月新华网又爆出一个110多名医生吃“回扣”。这种现象应该远远不止这些，药品回扣现象屡禁不止原因何在?如果找不到解决问题的钥匙，我相信这种“回扣”现象必定层出不穷。这里我转载中国社会科学院经济研究所当代西方理论经济研究室，研究员朱恒鹏博士在“温州案”发生之前的一份长篇论文，由于篇幅的问题，这里仅仅转录“药品回扣的根源”。请读者看完之后独立思考，此文的观点有些是认同，但并不代表我的观点，更不要把别人的观点强加在我的身上。

　　有人说，药品回扣是对医生处方特权的贿赂。只要医生有开具处方的职业特权，药品供应商就有收买医生的激励。但是药企有给回扣的激励并不必然意味着医生有收回扣的激励。如果医疗服务价格未被管制，医院、医生有自由定价权利，医院(医生)绝无过度卖药的激励，如果患者的最高支付意愿是1000元，尽可能以诊疗费的形式收取这1000元显然是收益最大化的方法，医院(医生)不但没有多卖药的积极性，反而更倾向于少卖药。

　　但是，医疗服务价格管制仅仅是导致医生收受回扣的必要条件但绝非充分条件。没有购销加价率管制，医院(医生)依然没有收受回扣的激励。在医疗服务价格被管制的情况下，医院(医生)是产生了通过卖药获取收益的激励，但是若无加价率管制，将药品采购价尽可能压低到最低水平、同时把药品零售价提高到最高水平(患者能够接受的最高水平或者政府确定的最高零售价水平)以获得最大的药品购销差价，显然是实现医院(医生)收益最大化的最优途径，任何回扣的出现都会抬高药品采购价从而损害医院和医生的利益。所以若无加价率管制，医院存在很强的抑制回扣的内部制衡机制：在政府只管最高零售价的情况下，医生收受回扣明显有损医院利益，特别是有损本科室医务人员的利益，由于医生的处方信息无法对科室内同事隐瞒，更不可能对药房和医院管理层隐瞒。因此，医生收受回扣现象会得到有效遏制。

　　然而，在实施购销加价率管制即医院批零加价不能超过15%的情况下，公立医院就利用其买方垄断地位和药厂合谋抬高药品批发价，这样一方面可以获得更大的合法加价收益，另一方面又可以通过返利和回扣形式获得更多的卖药收益。以芦笋片为例，如果采购价是15元，则医院最高只能加价1.25元，若把采购价提高到185元，则合法加价可达28元，然后再以返利和回扣形式拿回150元，医院的实际卖药收益就达到了170多元。此时，回扣是实现医院垄断收益的重要形式，该行为不但不减少还会增加医院的卖药收益，因此医院内部没有抑制此种行为的动力。

　　本质上，返利和回扣不过是医院(医生)垄断租金的一种实现形式，并且是一种成本颇高的形式。如果能够以诊疗费或者批零差价的形式充分实现这一垄断租金，医院(医生)不会选择回扣这一高成本模式。

　　所以，在公立医院在药品零售环节拥有垄断地位的情况下，医疗服务价格管制和购销加价率管制合在一起构成回扣产生的充分必要条件。

　　有人认为，由于医生和医院利益并不完全一致，即使医生收受回扣降低了医院收益，医生也有激励拿回扣。事实上，如上所述，若无医疗服务价格管制和加价率管制，医生过度处方药品的行为会明显减少医院收益。此种情况下，医院完全能够利用前述内部自发的监督机制以及合理设计薪酬制度来消除医生拿回扣的激励。比如在没有医疗服务价格管制的情况下，一个很有效的方法是将医疗服务收费的一定比例如30%归医生个人所有。此种收入分配制度下，医生没有激励以降低医疗服务收费为代价收受药品回扣。在存在医疗服务价格管制但是没有药品加价率管制的条件下，医院可以采取如下收入分配措施：将药品销售收入的一个固定比例如60%留归医院所有，剩余部分扣除采购成本后全部以奖金形式发给处方该药的医生。此种收入分配制度下，医生亦无激励以抬高药品采购价为代价收受药品回扣。

　　必须指出，上述这种将医院收入和医生个人收入直接挂钩的薪酬制度非常关键。若公立医院采取大锅饭式平均主义收入分配制度，即使取消了加价率管制，医生收受药品回扣的激励依然存在。实际案例最能说明这一问题：某城市曾尝试取消加价率管制以消除回扣现象，但效果有限。深入研究以后发现，由于公立医院冗员尤其是行政人员中冗员较多，且这些冗员均为正式编制职工，不但无法裁减，他们和医生的收入还不能拉开太大差距，公立医院只能采取大锅饭式收入分配方式，因此药品采购价下降从而医生回扣下降后带来的医院卖药收益增加部分只能在全体员工中大致平均分配。这样一来，那些冗员的收入增加了，而医生的实际收入反而下降了，从而工作积极性和开药积极性也就下降了。由此，药品供应商拒绝大幅降低批发价，依然维持此前的药品供应模式：抬高药品批发价，然后给医生送回扣。由于此种做法下医生有很强的工作积极性，医院管理层不得不默认这种结果。有院长告诉笔者：回扣是不好，但是它具有“多劳多得、少劳少得、不劳不得”的特征，使得公立医院的实际收入分配格局向一线医生倾斜，向受患者欢迎的医生倾斜，从而极大调动了医生的工作积极性。

　　危害巨大的药品回扣现象竟然成为激励医生积极工作的有效机制，这是中国现行公立医疗体制创造的一个冷幽默。要让它不再发生，唯有根本改革公立医院，唯有消除公立医院的垄断地位。正是政府定岗定编这些传统计划体制做法，才使得公立医院出现了那么多冗员，才使得公立医院事实上只能实施大锅饭式的收入分配制度。也正是其行政垄断地位才使其能够养活那么多冗员。

　　公立医院改革的方向是建立完善的法人治理结构，实现管办分开，形成对院长的有效激励约束，其中大部分公立医院应该走向民营化。而消除公立医院垄断地位的关键是“管办分开”和大力发展民营医院。

　　上面所讲回扣是指医生处方药品拿取的回扣。医院还存在另外一种形式的回扣，即拥有药品采购(决策)权的管理者如院长或药剂科主任收受的回扣。这种回扣产生的根源是公立医院的“公立”性质，这一性质使得拥有药品采购(决策)权的人并不是药品采购款的实际支付者。在这种情况下，药品采购者就存在抬高采购价同时收受回扣的激励。事实上，政府部门和国有企事业单位都存在这个问题。上个世纪八九十年代国企管理者和原材料及零部件采购人员收受回扣的现象也曾相当普遍，当国有企业在产品市场上拥有一定的垄断地位，从而产品利润空间很大时，国企管理者及采购人员收受回扣就相当容易。收受回扣会抬高原材料价格从而降低企业利润，只要企业利润空间足够大从而全厂职工的工资和奖金不受影响，这种做法就不太容易被发现，即使被发现也易得到容忍。但是当大量的民营企业进入该行业，导致产品市场竞争激烈、国企利润空间急剧缩小时，原材料和零部件采购价上下几个百分点差异影响的不再仅仅是企业利润空间的大小而是企业到底是盈利还是亏损时，影响的是全厂员工能否足额发放工资时，国企管理层及采购人员的吃回扣行为就会很容易被发现，也不会被全厂职工所接受。此时，这类回扣行为就受到了很大的内部制约。简言之，当民营企业大量进入，产品市场出现激烈竞争时，国企的回扣现象就显著减少了。

　　国企的这段经历事实上也告诉了我们公立医院管理层及相关药品采购者收受回扣的根源。一个原因是公立性质导致：回扣归自己，由此抬高的采购价由“单位”承担。但是这只是个必要条件，并非充分条件。如果没有市场垄断地位，利润空间很小。即使有收受回扣的动机，也没有收受回扣的空间。

　　至此结论已经出来，药品回扣，不管是医院管理层收受的部分，还是医生收受的部分，能够存在的根本原因是公立医院在医疗服务市场进而药品零售市场上的垄断地位。如果没有这一垄断地位，公立医院就没有能力高价卖药，药品的批零差价空间就会非常小，比如说小到不足15%。在这种情况下，相关人员即使有收受回扣的动机，也没有收受回扣的利润空间

　　知道了回扣产生的根源，也就知道了根除回扣的有效办法。通过严刑峻法打击商业贿赂的办法消除回扣现象事倍功半。短期内最有效同时成本也最低廉的办法是取消加价率管制。必须指出的是，要取消的是对加价率的管制，而不是取消加价率即实施零差价政策。零差率是最极端的加价率管制政策，它同样具有前述弊端。

　　长期措施即治本之策是消除公立医院在医疗服务市场上的垄断地位并走向医药分开。

　　【我的评论】如果仅仅怪罪公立医院垄断是造成医生回扣的冲动话，那么以公立医院为主体国外，为什么别人没有，而我们如此盛行呢?目前，以GDP为核心的政绩观在医疗领域的一个核心错误，不知道医院的价格竞争在医疗领域从来是行不通的。坦率说，高级卫生经济学和信息经济学的发展已经比较20-30年前的有新的发展，我想现代经济学也应该有了新的发展吧!

（责任编辑：陈孟基）