一种病限定一个价，用最经济的方式搞定“看病贵”

　　近来，有关卫生部颁布百余种疾病的临床路径，将试行按病种收费的消息在业内被广泛关注。

　　临床路径，这种指针对某种疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序，对临床医生的指导作用之大，已是公开的事实。通常，在有临床路径的情况下，不仅是年轻医生，即便是资深的医生也不敢轻易超出临床路径而另辟他径。

　　更为关键的是，作为临床路径的组合政策，旨在“降低医药费用，减轻患者负担”的按病种收费试点也传出进一步试行的消息。

　　记者23日从卫生部医政司医疗处获悉，卫生部今年在年底之前确定将发布新的临床路径，但至于多少种，目前还不确定。而按病种收费，一些地方确实已在试行。

　　临床路径增百余种

　　事实上，卫生部从去年开始就已经展开了临床路径试点工作。

　　卫生部医政司医疗处焦雅辉处长告诉南都记者，卫生部已于2009年12月组织制定了112个病种的临床路径，在全国遴选了14个省市共73家医院作为临床路径管理试点医院。

　　而据卫生部部长陈竺介绍，今年我国将新增加100种常见病作为临床路径的试点，到2011年，我国将有300种常见病试行临床路径。

　　据了解，作为公立医院支付制度改革的重要前提，截至今年10月，卫生部已聘请200多临床学科以及相关的专业知名专家，成立了临床路径技术审核专家委员会。临床路径管理也已经在我国86家大型医院进行试点。

　　中国经济体制改革研究会公共政策研究中心医改课题组专家、北京大学政府管理学院教授顾昕向记者表示，制定临床路径是支付制度改革的重要一环。以往按项目付费，由于是一个项目一个项目收费，在“医药养医”的机制下，无形中就会使得医生开大处方，做大检查。若临床路径制定得好，就可以为按单病种付费提供支撑，在按病种“打包治疗”这一新机制的约束下，大处方、大检查的将因此减少。

　　广州一位医药专家告诉记者，依照去年发布的《临床路径管理试点工作方案》，卫生部表示拟用两年时间，在全国50家三级医院试点112种常见疾病临床路径。目前的试点速度明显好于预期，从长远来看，临床路径的管理将有助于规范诊疗行为，在标准的诊疗体系下所产生的费用会趋于一致，因而也将为按病种收费打下了基础。

　　试行推广按病种收费

　　临床路径，其实质是针对某一个病种建立一套标准化治疗程序，让同种疾病患者能够获得最经济有效的治疗方式。而按病种收费的思路早已出现在去年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中。

　　按照卫生部的思路，制定临床路径，其实最为直接的目的就是为按病种收费机制打好基础。截至目前，多个省市均已经在试点按病种收费，广东省又是最先试点的省份之一。

　　广州南方医院早在2003年，就开始实施单病种病例分型管理，并出台了《病种病例分型质量费用考评方案》。2008年，在病例分型的基础上，南方医院以阑尾切除手术等6项病种为基础，又出台了《单病种管理实施方案》，并在此基础上开始探索单病种限价收费。

　　此外，对接按病种付费的医保付费制度改革也已在广东省小范围试点。去年3月23日，广州市劳动保障局、财政局、卫生局联合发布了修订后的《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》(下称《办法》)。依照该办法，广州医保已对部分病种采用了“单病种”的结算方式。

　　记者注意到，推进临床路径建设和试行按病种收费，有利于实现“同病同价”，但付费标准如何制定才科学合理，以及如何避免在“打包治疗”下可能出现的医疗服务问题，一直备受各方关注。

　　对此，有专家认为，按病种收费标准的制定除了要结合卫生经济学外，还需要医保支付制度改革跟进。

　　“按单病种付费并实行总额打包，是否会导致医疗不足，存在这种可能，但也有治理的办法，即需要医保部门通过医保谈判来制约医疗机构的医疗行为。医保部门应制定非常专业细化的考核指标，医保谈判机制，谈判谈什么，就是谈如何在更为经济的前提下，把患者的单个疾病‘搞定’。”顾昕如是说。

　　约束处方将影响用药结构

　　毫无疑问，由于涉及用药标准，实施临床路径和试行按病种收费，势必会对医药企业造成影响。有专家就认为，此举将有望规范医院购销环节，促进药企更加注重产品安全性、有效性和经济性。改革的最终结果或淘汰不规范的企业。

　　国家食品药品监督管理局原副局长任德权向南都记者表示，临床路径这种医疗规范是建立在学术基础上的，这就要求企业要重视科技，产品要占领市场，需靠科技内涵和学术水平。在此背景下，安全性、有效性和药物经济性在占领市场过程中的重要性将更加凸显。

　　一家外资药企的董事则认为，按病种收费其实是国际上通行的做法。在这种付费手段下，一方面可以对医保基金的花费进行控制，另一方面也是对医疗质量的一种控制，最终的导向是医疗机构的合理用药。

　　上海医药行业资深分析师彭蕴亮则表示，近期相关部委的诸多政策显示，我国的医改极有可能采用德国疾病诊断相关分组(D iagno-sis R elatedG roup，简称D R G )系统，来改革医疗费用赔付系统。而这一系统的应用，将约束处方行为进而影响用药结构。

　　声音

　　按病种收费须环环相扣

　　一位不愿透露姓名的业内人士认为，按病种收费能否形成“鲶鱼效应”，还有待进一步观察。目前的情况是，从2004年以来，广州、南京、河南等地多有试点，多达40多种疾病纳入名单，但结局不是无疾而终，就是名存实亡。究其因，是“打包价”不开收费清单，医保和新农合难以报销。不与医保挂钩，对医院而言，就只有赔本赚吆喝。

　　目前越来越多的国家把调整卫生政策的目标转向建立新的医院偿付系统。自美国和澳大利亚之后，英国、加拿大、法国、德国、新加坡、日本和泰国等国政府相继开始研究、试用和准备建立DRGs(病种分类方案)系统，改革医疗费用赔付系统，规范医疗行为。

　　DRGs在美国临床试验了20多年，是耶鲁大学详细测算得出的一个平均住院日和费用额度。然后，医疗费用的支付方，即保险公司，按照DRGs的标准补偿医院的各类成本。根据一个科学的系数，平均住院日和费用额度可以在一定范围内浮动。

　　这味药的秘方就是，在“医院-保险-病人”之间的契约关系上辩证施治。病人找医院，医院找医疗保险公司。超标，医院亏钱;不超标，医院赚钱。节省下来的钱，医院、病人和保险公司3：3：3分账，甚至保险部门不拿。这样不仅保障了病人权利，更有利于医患双方合理使用医疗资源，医保部门也节省了开支。

　　同理，中国的按病种收费探索要成功，也必须有一套相应的保险、药价管理、医疗定价、“临床路径”体系支持，而不是仅仅在医院过度医疗的基础上做“减法”。

　　观点

　　●按病种收费标准的制定除了要结合卫生经济学外，还需要医保支付制度改革跟进。

　　●按病种收费其实是国际上通行的做法。一方面可对医保基金的花费进行控制，另外也是对医疗质量的一种控制，最终的导向是医疗机构的合理用药。

（责任编辑：刘伟霞）