我国30省医改方案“盘点”

　　医改方案公布后，全国已经有30个省份公布了医改实施方案(仅有上海尚未公布)。作为医改方案实施的主体，改革是在图纸上，还是落到了地上?

　　中国经济体制改革研究会医改课题组(以下简称“医改课题组”)在做一个工作，他们将30个省的《医改实施方案》进行“盘点”，将医改的五大内容——医保、基本药物、医疗体制改革、基层医疗、公共卫生领域，进行比对和分析，撰写《地方医改方案综合评述》(以下简称《医改评述》)。

　　该课题组认为，通览30 个省份的医改方案，有两个鲜明的特点：一，各省医改方案在基本医疗保障体系的建设，大多给出了相对充分的阐述，而在其他方面的内容则相对简单、贫乏;二，很多省份的医改方案在很多方面同国家《医改方案》和《医改实施方案》完全保持一致，缺乏具有针对性的措施安排。

　　课题组认为，医改中的“硬骨头”——基本药物制度、公立医院改革等，大多数省级医改方案中，采取了“回避”的态度，没有给出明确的改革举措。“令人遗憾的是，在医疗卫生服务体系的改革领域，各省的医改方案中，我们没有看到积极探索的魄力、勇气、努力和空间。”报告撰写人之一、北京大学政府管理学院教授顾昕对本报记者表示。

　　1. 30省医改方案亮相

　　通过搜集散落在各处的公开信息，医改课题组发现，到2010 年6 月中旬，单单是省级的医改方案就达三十份，仅有上海市的医改方案尚未公布;同时，部分主要城市，如成都、济南、郑州等，也都出台了结合各市实际的市级医改方案。

　　课题组统计，目前安徽、广西、江苏、江西、浙江、重庆等 6 省市出台了本省深化医药卫生体制改革的意见(以下简称“意见”);北京、福建、甘肃、贵州、海南、河北、黑龙江、辽宁、湖北、湖南、宁夏、青海、山东、山西、陕西、天津、西藏、新疆等18 省市出台了本省近期(主要是截至2011年)的深化医药卫生体制改革实施方案。

　　既出台了其“意见”，又出台了近期的医改实施方案有6个省区，即广东、吉林、内蒙古、云南、四川、河南。“因为各省‘意见’与实施方案，均是依照深化医药卫生体制改革的五项重点工作安排来编写，相互之前有很强的可对比性。所以我们将各省‘意见’和实施方案统称为‘各地医改方案’”。另一《医改评述》撰写者、中国社科院工业经济研究所研究员余晖表示。

　　“由于经济发展水平和医药卫生发展状况不同，相当一部分省级医改方案的内容颇有地方特色。”余晖表示，将这些地方版医改方案整理汇编、分类对比、归纳总结，既是一份珍贵的卫生改革历史资料，也可作为本轮医改政策和投入过程的中期效果评估工作的重要依据。

　　尽管30个省级医改方案已出台，但期间频发的医疗事件，如天价药等，也让决策层对于医改的推进，颇显着急。

　　2009 年7 月与2010 年4 月，国家医改办先后出台医药卫生体制五项重点改革2009 年工作安排和2010年安排，分别提出了2009 年与2010 年推进医改的任务。6月28日，医改办再发通知，要求结合实际抓紧制定本地区医改主要工作任务和具体实施方案，各地要在7月底前印发本地区重点工作任务。

　　事实上，肩负着包含公立医院改革探路任务的、16个国家医改试点城市的方案，至今仍未亮相。据本报记者了解，5月前后，16个方案已陆续报到医改办，但地方和医改办就有关改革举措还存在不同理解，如管办分开模式，各地上报方案还在进一步调整中。

　　2. 医保扩面：好做的都做了

　　就医改五大重点来看，医保体系建设，在各省的医改方案大多给出了相对充分的阐述。其中，扩大医保覆盖面是各省方案中表述最清晰的地方。

　　如国家《医改实施方案》中要求，在2009 至2010 年的三年时间内，城镇职工基本医疗保险(以下简称“城镇职工医保”)、城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)和新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)必须覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上。

　　《医改评述》指出，目前有 11 个省与国家《医改实施方案》提出的目标要求完全保持一致，即规定三项医保的参保率在 2011 年均达到 90%;有 6 个省份(即江苏、广东、福建、江西、辽宁、宁夏)计划到 2011 年在三项医保上均超额达成国家目标，即三项保险的参保率均超过 90%;有 5 个省份(云南、贵州、山东、新疆、内蒙古)计划到 2011 年在新农合上超额达成国家目标，在城镇职工医保和城镇居民医保上与国家目标保持一。

　　对比30个省医改方案，课题组发现一个比较有意思的现象——相比城镇职工医保和城镇居民医保，各省对新农合覆盖率目标都定的比较高。如即便是在城镇职工医保和城镇居民医保参保率都比国家标准低的青海，新农合参保率的目标也高达95%。

　　“这一点并不令人感到奇怪。”顾昕分析，据卫生部编《中国卫生统计年鉴》(2009年)第 347、353 页中的数据，早在2008 年，全国新农合参保者人数就高达 8.2亿，而当年农村居民人口和农业户籍人口分别达 7.2 和 8.8 亿。

　　“这就是说，如果以农村居民为基数，早在2008 年，新农合全国的参保率就超过了 100%;即便以农业户籍人口为基数，参保率也高达92.4%。”顾表示，在这样的情况下，许多省份的医改方案纷纷在新农合参保率上给出“高标准、严要求”，也再正常不过了。

　　实际上，在基本医疗保障体系扩大覆盖面的问题上，最为主要的难点有三：一是如何将非公组织和灵活就业人员纳入城镇职工医保?二是流动人员(尤其是农民工)究竟参加哪一个医疗保险(城镇职工医保、城镇居民医保抑或新农合)?三是在城镇居民医保上如何突破自愿性医疗保险所固有的“逆向选择” (具体表现为自我感觉身体健康的居民不愿意参加医保)从而实现普遍覆盖?

　　“各省医改方案中普遍存在的缺失是对这三大难点没有给出具体的、具有操作性的、符合地方实际的安排。这是非常令人遗憾的。”顾昕表示。

　　除了扩面，课题组对“提高筹资水平、规范医保基金管理”等方面，也给出了30个省的横向对比分析。

　　国家《医改实施方案》中要求要逐步提高城镇居民医保和新农合筹资水平和保障水平。2010 年，各级财政对城镇居民医保和新农合的最低补助标准提高到每人每年 120 元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。

　　对此，课题组《医改评述》显示，在各省的医改方案中，有 26 个省份对城镇居民医保和新农合的政府补助水平与国家要求完全相同。

　　另外，2 个省份明确政府补助水平略高于国家要求，即云南2009 年城镇居民医保人均财政补助 150—190 元，西藏2010年各级财政对农牧区医疗制度每人补助标准达到 180 元，对城镇居民医保补助达到每人每年220 元。

　　“实际上，在经济发达地区的省份(例如广东、江苏、浙江、北京等)，很多地方城镇居民医保和新农合的政府补贴水平已经超过了国家规定的最低标准，但令人感到意外的是，这些省份却不愿意在其省级医改方案中，将正在执行的政府补贴水平明确化。”余晖称。