专家评述各地医改方案全景图 希望相互学习

　　随着医改工作在全国范围内的开展，各省、自治区、直辖市以及部分主要城市根据国家《医改方案》与《医改实施方案》的精神，结合自身实际情况，相继出台了地方版的医改方案。到2010年6月中旬，省级的《医改方案》或《医改实施方案》已经有30份。如此众多的医改方案为进一步研究我国医药卫生事业的发展状况，研究我国医药卫生体制的改革状况，以及研究未来我国医药卫生事业的发展方向提供了丰富的素材。为此，长策智库医改课题组进行了长时间的实地调研，将这些地方版医改方案整理汇编、分类对比、归纳总结，为我们了解各地医改提供了一幅全景图。

　　2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《医改方案》)发布，阐述了新一轮医药卫生体制改革(以下简称“医改”)的方向和原则。次日，国务院发布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(以下简称《医改实施方案》)。为落实《医改方案》提出的2009-2011年三年期间的重点改革任务，《医改实施方案》中提出了五项改革，即 “四项基本和一项试点”——加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点。为进一步落实《医改实施方案》中所列的各项内容，国务院于2009年7月与2010年4月又先后出台 《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》和《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》，分别提出了2009年与2010年推进医改的任务。

　　随着医改工作在全国范围内的开展，各省、自治区、直辖市以及部分主要城市根据《医改方案》与《医改实施方案》的精神，结合自身实际情况，相继出台了地方版的医改方案。到2010年6月中旬，单是省级的医改方案就达30份，仅有上海市的医改方案尚未公布;同时，部分主要城市，如成都、济南、郑州等，也都出台了结合各市实际的市级医改方案。

　　各地方在制定医改方案过程中均以国家《医改方案》为蓝本，充分遵照了《医改实施方案》的具体要求。在此基础上，安徽、广西、江苏、江西、浙江、重庆等6省份出台了本省份深化医药卫生体制改革的意见 (以下简称 “意见”);北京、福建、甘肃、贵州、海南、河北、黑龙江、辽宁、湖北、湖南、宁夏、青海、山东、山西、陕西、天津、西藏、新疆等18省份出台了本省份近期(主要是截至2011年)的深化医药卫生体制改革实施方案;广东、吉林、内蒙古、云南、四川、河南等6省份，既出台了其“意见”，又出台了近期的医改实施方案。

　　因为各省份“意见”与实施方案均是依照深化医药卫生体制改革的五项重点工作安排来编写，相互之间有很强的可对比性，所以下文将各省份“意见”和实施方案统称为“各地(地方)医改方案”。

　　本文按照国家医改方案中关于深化医药卫生体制改革的五项重点安排，对目前除上海市外已出台的30份省级医改方案进行综合评述。需要提及的是，河北、西藏两省份医改方案虽已出台，但并未向社会公布，不过从有关两省份医改的新闻报道中，可以获取其医改方案的基本信息。河北公布了《2009年河北省医药卫生体制五项重点改革工作》，具有很大的参考价值。此外，部分省份仅公布了2009年或2010年医改实施方案，下文在评述时将予以注明。

　　就加快推进基本医疗保障的制度建设，国家《医改方案》分别从扩大医疗保障覆盖面、提高医疗保障水平、规范医疗保障基金管理、完善城乡医疗救助制度、提高医疗保障服务水平五个方面提出了要求。在这五个方面，各省份医改方案基本上与国家要求保持一致，有些省份在不同的方面提出了进一步的政策目标和保障措施。

　　扩大覆盖面

　　国家《医改实施方案》中要求，在2009至2011年的三年时间内，城镇职工基本医疗保险(以下简称“城镇职工医保”)、城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)和新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)必须覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上。各省份按照其医疗保障体系的现状，考虑到自身发展状况，各自提出了计划实现的目标。

　　有11个省份与国家 《医改实施方案》提出的目标要求完全保持一致，即规定三项医保的参保率在2011年均达到90%。值得注意的是，与国家版医改方案完全一致的省份大多处在中西部，只有浙江省是东部地区省份。

　　有6个省份(即江苏、广东、福建、江西、辽宁、宁夏)计划在2011年三项均超额达成国家目标，这6个省份中有4个属于东部地区。

　　有5个省份(云南、贵州、山东、新疆、内蒙古)计划到2011年在新农合上超额达成国家目标，但在城镇职工医保和城镇居民医保上与国家目标保持一致，体现了对强化农村医疗保障体系的决心。

　　有一个省份(即广西)计划到2011年在新农合上与国家目标保持一致，而城镇居民医保上要超额达成国家目标，达到95%的参保率，却在城镇职工医保上只提出要实现 “应保尽保”。使用这样的措辞，而不是给出具体的指标，有两种可能的理解：一是设定参保率100%为目标;二是尚不清楚能够达成的具体目标，也不清楚目标定位的人群基数，因此给未来参保率的统计留下空间。

　　有3个省份(即黑龙江、海南和北京)的医改方案计划提前达成或超额达成国家目标。

　　另外，西藏计划2011年在城镇职工医保和城镇居民医保上超额达成国家目标，即实现95%的覆盖率，但未提及新农合，这是西藏在农牧民中实行全民免费医疗的特殊体制所造成的。

　　天津仅仅发布了2009年的医改计划，其中在城镇职工医保上将实现95%的覆盖率，在城镇居民医保上实现85%的覆盖率。这些目标究竟是否实现，应该在2010年秋季就能获得系统的数据加以检验了。值得注意的是，天津市未提及新农合覆盖率的目标。根据2009年8月31日《健康报》，天津市自2004年起实施新农合试点工作，截至2009年8月，新农合参合农民达到368万人，参合率达99.02%。该市新农合制度已实现全覆盖，并且开始推进城乡一体化。因此，对于天津市来说，是否提及新农合的目标覆盖率已经无关紧要，更重要的恐怕是如何走向城乡一体化的问题了。

　　陕西仅仅发布了2010年的医改计划，其中在城镇职工医保上将实现96%的覆盖率，在城镇居民医保上实现85%的覆盖率，在新农合上实现92%的覆盖率。

　　青海省的医改方案所列目标至2011年也不能完全达成国家目标，在城镇职工医保、城镇居民医保上仅可实现80%的覆盖率，但在新农合上设定的覆盖率目标为95%。

　　基本医疗保障体系扩大覆盖面的重点目标人群包括：经济困难的职工、在校大学生、城镇居民、非公组织和灵活就业人员、农民工。

　　在对待经济困难的职工参保上，各地医改方案的措辞基本上完全参照国家医改方案，其中有相当一部分经济发达地区的省份已经基本解决了这一问题，因此在地方医改方案中未加详述。

　　值得一提的是，贵州方案提出“2010年统筹解决关闭破产集体企业及其他各类关闭破产企业和困难企业退休人员参加城镇职工医保问题，参保资金筹集由地方各级政府负主要责任，企业所属同级财政补助大部分、中央补助资金调剂一部分、有部分缴费能力的企业缴纳一部分、基本医疗保险统筹基金结余调剂一部分。地方各级政府安排用于帮助解决关闭破产企业退休人员参保的补助资金可分年到位，到2011年底前，资金到位率要达到30%”。可以说，贵州方案明确了经济困难职工参保的资金来源、实施步骤和具体要求。

　　北京方案则在国家方案的基础上进一步提出了推进公费医疗制度改革的措施，即“2010年，将所有区县公费医疗人员纳入职工基本医疗保险体系;2011年，启动市级公费医疗参加职工基本医疗保险的准备工作”。北京方案的这一特色，在很大程度上与北京市公费医疗体系改革相对滞后有关。实际上，在很多省份，事业单位中的公费医疗体系早已打破，并与企业职工医保接轨，因此公费医疗体制改革在现阶段并不是众多省份医改的主要问题。

　　实际上，在基本医疗保障体系扩大覆盖面的问题上，最为主要的难点有三：一是如何将非公组织和灵活就业人员纳入城镇职工医保?二是流动人员(尤其是农民工)究竟参加哪一个医疗保险(城镇职工医保、城镇居民医保抑或新农合)?三是在城镇居民医保上如何突破自愿性医疗保险所固有的“逆向选择”(具体表现为自我感觉身体健康的居民不愿意参加医保)从而实现普遍覆盖?各省份医改方案中普遍存在的缺失是对这三大难点没有给出具体的、具有操作性的、符合地方实际的安排。这是非常令人遗憾的。

　　前两点将成为各地确定的医保覆盖面目标能否实现的关键性因素，特别是对于那些在城镇职工医保上设定了高参保率目标的省份，尤其富有挑战性。最后一点对于那些在城镇居民医保参保率上提出了高目标的省份，也是巨大的挑战。

　　另一个值得注意的现象是，除了西藏和天津由于可以理解的原因未提及新农合之外，所有省份在新农合参保率的目标上都不低于国家要求的90%，更有14个省份提出了比国家目标高的目标，有些省份的目标更是近乎100%，例如辽宁(99.3%)、广东(98%)和黑龙江(98%)。即便是在城镇职工医保和城镇居民医保参保率都比国家标准低的青海，新农合参保率的目标也高达95%。这一点并不令人感到奇怪。根据中华人民共和国卫生部编《中国卫生统计年鉴》(2009年)第347、353页中的数据，早在2008年，全国新农合参保者人数就高达8.2亿，而当年农村居民人口和农业户籍人口分别达7.2和8.8亿。这就是说，如果以农村居民为基数，早在2008年，新农合全国的参保率就超过了100%;即便以农业户籍人口为基数，参保率也高达92.4%。在这样的情况下，许多省份的医改方案纷纷在新农合参保率上给出“高标准、严要求”，也再正常不过了。

　　提高筹资水平和保障水平

　　除了扩大覆盖面之外，健全基本医疗保障体系的最重要环节就是提高筹资水平和保障水平。当然，无论是筹资水平还是保障水平的确定，最终依然是统筹地区政府的责任，但是省政府在各自管辖范围内明确最低水平，还是有必要的。在这一点上，各省份医改方案的表现参差不齐。

　　国家《医改实施方案》中要求要逐步提高城镇居民医保和新农合筹资水平保障水平。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的最低补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。

　　在各省份的医改方案中，有26个省份对城镇居民医保和新农合的政府补助水平与国家要求完全相同。两个省份略高于国家要求，即云南2009年城镇居民医保人均财政补助150—190元，西藏2010年各级财政对农牧区医疗制度每人补助标准达到180元，对城镇居民医保补助达到每人每年220元。此外，北京的医改方案未给出具体的政府补贴标准;而天津暂时仅制定了2009年的医改实施方案，其中也没有给出具体政府补贴标准。