替格瑞洛、氯吡格雷、阿司匹林，3种常用冠心病药物，怎么选？

“老王，你在吃什么药?”

“吃阿司匹林，你呢?老马。”

“我冠心病高危，阿司匹林和替格瑞洛都在吃。”

清晨的公园里，两个老人舞剑，讨论着近况。

很多冠心病病人，与老王和老马一样，都需要进行抗血栓治疗，对替格瑞洛、氯吡格雷、阿司匹林，这3种药物都非常熟悉，但是这3种药物，究竟应该怎么选呢?

一、替格瑞洛

替格瑞洛是一种新型的P2Y12 受体拮抗剂，为非前体药物，主要用于急性冠状动脉综合征(ACS)的治疗，对降低ACS、心肌梗塞病人的心血管死亡率、心肌梗死与卒中有重要作用。

● 替格瑞洛是冠心病抗血栓首选药物

由于替格瑞洛不需要经过肝脏代谢激活，就可以直接作用于血小板 ADP 受体，起效时间较快，抑制血小板效果也强，所以已经被多个国际治疗指南推荐成为ACS病人的首选或一线抗血小板药物。

不过注意，替格瑞洛虽然可作为氯吡格雷的替代药物，与阿司匹林联用急性冠脉综合症病人，但不主张替格瑞洛作为阿司匹林的替代药物。

● 如何使用替格瑞洛?

不同的情况，服药方法也是不一样的。对于急性冠脉综合征（ACS）、冠心病经皮冠状动脉介入术（PCI），服用替格瑞洛建议的疗程为12个月，首次给药每日1次即可，维持剂量每日2次即可。

对于有心肌梗死的病人来说，建议服用疗程不超过2年，每日给药2次即可。

当然冠心病的病人最好在心内科医生诊断病情后，在根据具体情况制定服药方案。

● 替格瑞洛的副作用有哪些

替格瑞洛和氯吡格雷都可能引起腹泻、腹痛和消化不良等胃肠道反应，但是前者引起出血、呼吸困难、心动过缓、尿酸水平升高等副作用的发生率较高。

二、氯吡格雷

和替格瑞洛一样，氯吡格雷也是 P2Y12 受体拮抗剂的一种，属于无活性前体药物，需要经过肝脏代谢才能发挥作用，主要用于治疗近期心肌梗死病人、对阿司匹林禁忌的病人以及和阿司匹林联合使用用于治疗ACS病人。

不过，在价格上来说，氯吡格雷比较贵，是阿司匹林10-20倍。

但是因为氯吡格雷的见效快、无需肝脏代谢等多种优势， ESC 中的国内外多部权威指南(2015 年 ESC NSTE-ACS 指南、2017 年 STEMI 指南、2017 DAPT 指南)都提到：氯吡格雷是ACS疾病病人的第一选择，因为从长期角度来看，它达到的预后要比氯吡格雷好的多，而且在价格方面也比较亲民，所以只有在对它不耐受的前提下，才考虑使用氯吡格雷。

● 如何使用氯吡格雷?

病情不同，采取的用药方案也不同。

比如急性冠脉综合征病人，每日服用一次即可，如果和阿司匹林合用，1天不得超过100mg;如果是近期心肌梗死(不超35天)、近期缺血性卒中(7天-6个月)病人，药物的剂量也得相继减少。

● 氯吡格雷的副作用有哪些

部分冠心病病人服用氯吡格雷后，可出现消化道出血、中性粒细胞减少、腹痛、食欲减退、胃炎、便秘、皮疹等副作用，极少部分病人可能出现血小板减少性紫癜。对此药过敏或有严重的肝损伤、活动性出血(消化道溃疡出血或颅内出血)等情况要禁用。

三、阿司匹林

●阿司匹林是冠心病常用药物

阿司匹林在临床上使用频率非常高，主要就是通过抑制血小板内前列环素氧化酶，从而减少血栓素A2形成(TXA2)，这种物质可促进血小板聚集的物质，所以服用阿司匹林，可起到很好的抗血栓作用。

● 如何使用阿司匹林?

如果没有用药禁忌证，基本上所有的冠心病病人都应该长期服用，且不管有没有发生心梗或做没做过冠脉支架、冠脉搭桥，都应遵从医嘱长时间服用。阿司匹林是治疗冠心病、心绞痛、心肌梗死、心脏支架、心脏搭桥、脑梗死等缺血性心脑血管疾病的最基础用药。如果病人因某些因素无法使用此药，才建议改用另外两种药。

● 哪些人不能使用阿司匹林?

由于阿司匹林会减少胃粘膜前列腺素的生成，而这种物质有保护胃粘膜的作用，所以长期服用，可能引起胃溃疡、胃出血等副作用，因此，肠胃不好的人要谨慎使用，尤其是年纪比较大的人；还有就是哮喘病人也不建议使用，可能诱发剧烈哮喘。

总而言之，以上三种药物都属于抗血小板聚集的药物，但机制作用都不一样，所以可以单抗，也可以双抗，具体的服用方法还需要根据病人的具体情况而定，大家要做的是遵从医嘱，按时按量服用。

参考资料：
[1]江明宏.替格瑞洛治疗氯吡格雷抵抗一例[J].中国循环杂志.2017-8（32）-84-85

[2]丁玲岩；马志芳.P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛的临床应用[J].国际心血管病杂志.2016-1（43）：1-35-37

[3]窦晓娜；韩敬；曹颖.氯吡格雷与阿司匹林治疗脑梗死疗效观察[J].2017-1（12）：3-114-117

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