胃癌腹腔淋巴道复发的诊治

　　胃癌术后腹腔淋巴结复发与患者术前有无胃周或腹腔内淋巴结转移，以及胃癌手术时对淋巴结清扫的是否彻底有关。

　　(1)腹腔淋巴结复发率：1966年全日本统计，淋巴结复发率10%。一般报道1.9%～11.7%。

　　(2)腹腔淋巴结转移的原因及途径：恶性肿瘤细胞比正常组织容易离散。是由于瘤组织含钙低，癌组织释放透明质酸酶，肿瘤组织间液含有高的溶酶体及组织蛋白酶促使瘤细胞自肿瘤实体 离散，以阿米巴样运动穿透基底膜和结缔组织间隙。毛细淋巴管通透性高，一般无完整基底膜，在内皮细胞间有暂时的裂隙 ，使瘤细胞易于以阿米巴样运动穿进入淋巴管内。国内齐春莲等报道进展期胃癌125例，其中20例有淋巴管癌栓，占16%。而无淋巴管癌栓者105例，占84%。前者淋巴结转移率100%。后者为70.48%。

　　瘤细胞在淋巴管内以单个瘤细胞或瘤细胞30～60分钟即可到达淋巴结中间窦及髓窦增殖。有时瘤细胞可绕过淋巴结在下站淋巴结转移，称跳跃式转移。一般认为淋巴结有机械性过滤作用和生物性屏障作用，即瘤细胞可被淋巴结免疫反应杀灭。故不是说所有的淋巴结均发生转移。有关这方面的解释有Paget提出的“种子和土壤”学说及Ewing提出的“动力学”假说。前已述及淋巴道内的转移瘤细胞除主要来源于原发病灶直接侵入淋巴管至淋巴结外，血循环中瘤细胞可通过组织间隙侵及淋巴管到淋巴结。进入静脉循环的瘤细胞能在肺内形成第一转移灶，可以进一步形成第二及第三转移灶。

　　(3)胃癌病人淋巴结转移度的研究：众所周知，分析胃癌淋巴转移及复发淋巴转移数量，对胃癌预后判断及指导其进一步治疗具有更大的重要性。故国外报道：在338例胃癌手术病例中共检出附属淋巴结10134个，每例病人平均约30个。根据每例胃癌病人转移淋巴结的个数与检出的淋巴结总数之比例，称之谓淋巴结转移度。将上述病人按转移度分为0%、-25%、-50%、>50%四组。随访转移度0%组5年生存率为73%；-25%组为43%；-50%组为22.6%；>50%组为7.4%，表明5年生存率随着淋巴结转移度上升而下降，此外随着转移度的上升，窦组织细胞的增生减少。胃癌间质淋巴细胞的浸润随着转移度的上升而减少。肿瘤的深度与胃浆面的侵犯程度与与转移度的上升呈正比关系。所以，淋巴结转移度是一个良好的断判预后因素，结合其它因素，能较好地表现胃癌生物学特性。

　　(4)临床表现：由于复发淋巴结的部位不同，其临床表现也不同，如在腹膜后腹腔动脉及腹主动脉周围的淋巴结复发，常表现为腰背痛，不能仰卧平睡，呈躯体前屈坐位。若胰头及胆管下端淋巴结复发肿大，可表现进行性阻塞性黄疸症候群，横结肠及小肠系膜淋巴结复发，表现不同程度梗阻，有时腹部扪到包块。

　　(5)诊断：除临床体查外，应用B超或CT检查，一般不难确诊。

　　(6)治疗：胃癌术后腹腔淋巴结复发，多见于首次手术时淋巴结清扫不彻底遗留淋巴转移灶发展肿大，或者由于第一或第二转移灶的淋巴结转移。故再次手术清扫淋巴结的难度较大。一般除了为解除肠道或胆道梗阻手术外，多采取放疗或化疗等治疗。如为了解除梗阻手术时亦可同时用金属夹钳夹标记出淋巴结复发的范围，以便于实施准确的放疗。亦可置入所属血管药泵进行术后动脉化疗，效果比一般静脉化疗要好，且毒付作用较轻。

（实习编辑：陈俊琦）