面面观 诊治胃癌腹膜播散

　　(1)腹膜复发率：1966年全日本统计，胃癌腹膜复发占28%，居复发病例的第二位。但日本有的报告腹膜复发率为40%，复发最多为腹膜。1981年日本外科学会的资料，腹膜复发率33.6%～54.7%，居复发病例的第一位。总之，胃癌发生腹膜复发播散转移者是比较多的，且往往常并有癌性肠粘连性肠梗阻，促使患者短期死亡。一组病例报道胃癌术后腹膜转移51.7%。其中合并肠梗阻者占30%。

　　(2)胃癌腹膜播散原因：胃癌侵犯浆膜后，在浆膜面的癌细胞容易脱落入腹腔，而引起腹腔内种植性转移。根据临床研究：胃癌细胞脱落至腹腔与胃癌是否侵及胃浆膜及侵犯胃浆膜的面积大小有关，如胃癌浸润深度未侵犯至胃浆膜(S0)者腹腔内游离癌细胞0%;可疑胃浆膜侵犯(S1)者9.1%～18.8%;胃癌已透胃浆膜(S2)者33.3%～36%;胃癌侵及胃风吹雨打脏器(S3)者59.4%～65.2%。另外随着受侵犯浆膜面积扩大，其腹腔内游离癌细胞阳性率依次递增，胃癌侵犯胃浆膜面积大于20cm2者腹腔内游离癌细胞阳性率50%～73.3%。临床研究：检查腹腔游离癌细胞阳性率以盆腔采集标本为最高，故多数学者认为胃癌卵巢转移主要是经腹膜途径，一般发生率10%～21%。

　　(3)胃癌腹膜复发的病理：前已述及腹腔内的游离癌细胞的阳性率除与胃癌浸润深度及浆膜面积的大小有关外，还与胃癌大体类型、分化程度及生长方式有关， 如游离癌细胞多见于浸润型(BorrmannⅢ、Ⅳ)胃癌，低分 化和分化不良者比较高、中分化者游离癌细胞阳性率高;巢状与弥漫性生长比团块状生长的游离癌细胞最性率高。

　　Nakajima将癌的浆膜外观形态分为正常型、瘢痕型、结节型、苔状型、腱状型和颗粒型六种，后三型腹腔内游离癌细胞阳性高，而前几型较低。陈峻青则将癌的浆膜外观形态分为正常型、反应型、结节型、腱状型、多彩弥漫型和苔状型六种。刘庆华发现正常型及反应型腹腔内无游离癌细胞检出，结节型阳性率10%，而后三型阳性率高达60%左右。朱少俊等将腹腔内游离癌细胞阳性率高，而组间无显著差异的腱状、苔状型、颗粒型和多彩弥漫型浆膜外观归为Ⅰ型，结节型为Ⅱ型，极少检出腹腔内游离癌细胞的正常型、反应型、瘢痕型归为Ⅲ型。腹腔内游离癌细胞的阳性率为Ⅰ型47.3%;Ⅱ型16.7%;Ⅲ型0%。日本神前等将腹膜复发分为5种类即结节散在型、小结节撒布型、弥漫型、弥漫浸润型、浸润硬化型和卵巢型。胃癌的卵巢转移过程中以雌激素受体ER(癌细胞)-雌激素(卵巢)为纽带的特殊器官的亲和性起重要的作用。故雌激素水平较高的卵巢对ER阳性的癌细胞起着阳性趋化作用或“选择”作用，谓胃癌易转移卵巢的缘故。弥漫型多为早期复发，浸润硬化型多为晚期复发。日本胃癌研究会将腹膜扩散程度分为P0(无腹膜扩散)，P1(胃癌附近腹膜，大网膜及横结肠癌扩散)，P2(横结肠下及膈肌腹膜少数癌灶)，P3(远处腹膜多数癌灶扩散)。腹膜癌扩散不仅病变扩大而且恶性度也增高。

　　(4)临床表现：胃癌一旦侵犯腹膜，常可出现不同程度的腹水，加之胃肠蠕动受限，故病人首先感到腹胀，饭后尤加重，总觉得食物积存在上腹部，故食欲不振，体重下降，全身倦怠感，贫血，面色苍白。胃癌卵巢转移者表现月经异常，血量增多，阴道断续出血。体检可有上腹压痛或可扪到包块。腹部叩诊有腹水征。肛门指诊，可触及较硬的，不整形且固定结节或包块，妇科双合诊可扪到肿大 的卵巢或包块，有触痛。伴有癌性粘连性肠梗阻时，可出现恶心呕吐，不解大便不排气，腹胀呈进行性加重，出现典型的部分性或完全性肠梗阻表现。使病人的一般情况迅速恶化，呈现恶病质。

　　(5)诊断：腹部少量腹水有时体征不明显。施行B型超声波检查可准确的明确腹水之有无及多少。可施行腹腔穿刺抽吸腹水。一般为淡黄色，亦有少数病例为血性腹水。腹水下午细胞学检查，有助确定诊断，但往往需 反复进行多次检查才能检出癌细胞。实际上临床实践中更多的病人确诊是因为肠梗阻或卵巢肿瘤再次施行手术时明确诊断的。

　　(6)治疗及预防：根据胃癌浸润的深度，浆膜是否被侵犯以及胃癌细胞穿透浆膜的面积范围大小，对可能有腹腔游离癌细胞阳性者，除选择合理的根治手术外，还应在术中析后采用杀灭游离癌细胞的方法，预防术后的腹腔内胃癌腹膜复发。对已经发生复发者采取积极 的腹膜抗癌治疗以提高治疗效果。

　　国外报道：胃浆膜受累患者，即使施行根治性切除后，仍有大约50%的病例复发，可能是手术时癌细胞已有腹膜内播散，叵手术期间癌细胞腹膜内播散。在一组309例胃浆膜受累的胃癌切除时，44%的病人在 腹腔内有游离癌细胞，胃浆膜癌侵犯区10cm2或小于10cm2病例，游离癌细胞22%阳性，5年生存率31%，而胃浆膜癌侵犯大于20cm2的病例，72%可发现游离癌细胞，其5年生存率仅8%。胃浆膜受累但无脱落癌细胞者，手术后5年生存率可提高到40%。足见预防胃浆膜癌细胞脱落在腹腔内非常重要。

　　国内有报道用4层干纱圸覆盖或用TH胶膜封闭胃癌浆膜，局部印片显微镜及电镜观察，癌细胞不能通过胶膜。另外为了预防胃癌脱落的游离癌细胞在腹腔内种植，在手术关 腹前用生理盐水或低渗(蒸馏水)低热(42～43。C)脱落癌细胞杀灭剂灌洗腹腔5～30分钟，可杀灭腹腔内游离癌细胞。

　　国外报道：在14例胃癌腹水癌细胞患者，根据摄取3H-胸腺嘧啶甙量的分析，表明其中12例的癌细胞呈很高的活力，而腹腔内注入丝裂霉素后所得癌细胞3H-胸腺嘧啶苷摄取活性显著降低，说明腹腔化疗有抑制癌细胞作用。故主张在关腹前在腹腔内再注入抗癌药物并与腹腔内置药泵，术后继续腹腔化疗。腹腔内给以小剂量或中剂量药物直接到癌灶可以增加肿瘤的药物浓度和总量，提高对癌细胞毒性，同时减少到达血浆的药量，降低全身毒性。药物动力学模型表明，腹膜腔内直接给药较静脉给药更有利物与腹腔脏器接触。解剖研究和实验证实，注入腹腔药物主要通过门脉循环，经肝脏时便代谢成无毒的形式进入体循环，5-Fu首先通过肝脏时，就在肝内块速而完全的代谢。即使药物浓度超过全身耐受水平，在腹腔内给药仍然是安全的。当肿瘤细胞进入细胞周期的易损期时，药物便与缓慢分裂的肿瘤细胞接触。此外，腹腔药物由组织间隙的组织液亦可经毛细淋巴管至淋巴道流经各站淋巴结，对淋巴管与淋巴结内癌细胞亦有杀伤作用。为保证药物与肿瘤的接触腹腔内必须有足够容量的液体。缺点是药物穿透实体瘤的深度是有限的，故若能结合实体瘤所属动脉灌注化疗则效果更好。

　　有报道与腹腔抗癌药合并施行放射治疗。亦有推存施行全腹腔放疗，有生存3～5的病例。胃癌卵巢转移仅是腹膜转移的一部分。仅仅施行手术切除卵巢转移癌意义不大，甚而加速病人死亡，因卵巢切除可促进癌细胞迅速扩散。魏永和等报道，施行子宫和域附件切除手术后，66.6%于术后半年内死亡。

（实习编辑：陈俊琦）